보령시 희귀질환자 교통비 지원에 관한 조례

조례 공포 2025-12-30 시행 2025-12-30 제정

별표

[별지 제1호서식] 희귀질환자 교통비 지원 신청서

방문일	교통수단	교통비	진료병원 (진료과)	왕래지역	비고
	□자가 □대중					희귀질환자 교통비 지원 신청서
	□자가 □대중
	□자가 □대중
	□자가 □대중
	□자가 □대중
지원 대상 (환자)	상 병 명	상 병 명		상병코드
지원 대상 (환자)	지급계좌번호	지급계좌번호		은행/예금주
신청인 (대리인)	성 명	성 명		생년월일
신청인 (대리인)	주 소	주 소
신청인 (대리인)	연 락 처	연 락 처		환자와의 관 계
신청금액	신청금액	신청금액	( 원)	( 원)	( 원)	( 원)
위와 같이 희귀질환자 교통비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보령시보건소장 귀하	위와 같이 희귀질환자 교통비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보령시보건소장 귀하	위와 같이 희귀질환자 교통비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보령시보건소장 귀하	위와 같이 희귀질환자 교통비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보령시보건소장 귀하	위와 같이 희귀질환자 교통비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보령시보건소장 귀하	위와 같이 희귀질환자 교통비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보령시보건소장 귀하	위와 같이 희귀질환자 교통비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보령시보건소장 귀하
※구비서류	※구비서류	질병코드가 기재된 확인서(진단서, 통원확인서 등), 진료비 영수증, 통장사본 주민등록등본, 가족관계증명서(대리 신청 시)	질병코드가 기재된 확인서(진단서, 통원확인서 등), 진료비 영수증, 통장사본 주민등록등본, 가족관계증명서(대리 신청 시)	질병코드가 기재된 확인서(진단서, 통원확인서 등), 진료비 영수증, 통장사본 주민등록등본, 가족관계증명서(대리 신청 시)	질병코드가 기재된 확인서(진단서, 통원확인서 등), 진료비 영수증, 통장사본 주민등록등본, 가족관계증명서(대리 신청 시)	질병코드가 기재된 확인서(진단서, 통원확인서 등), 진료비 영수증, 통장사본 주민등록등본, 가족관계증명서(대리 신청 시)

[별지 제2호서식] 개인정보 수집이용제공 동의서

정보 주체	성 명		생년월일		성 별	□남 □여
정보 주체	전화번호		주 소
1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집 이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 개인정보의 항목 :성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집 이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 개인정보의 항목 :성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집 이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 개인정보의 항목 :성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집 이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 개인정보의 항목 :성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집 이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 개인정보의 항목 :성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집 이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 개인정보의 항목 :성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집 이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 개인정보의 항목 :성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ②수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ②수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ②수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ②수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ②수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ②수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ②수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호 제외)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호 제외)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호 제외)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호 제외)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호 제외)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호 제외)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □	3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호 제외)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시길 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 보령시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정 특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (희귀질환자 교통비 지원)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)	년 월 일 동의인 (서명 또는 인)	년 월 일 동의인 (서명 또는 인)	년 월 일 동의인 (서명 또는 인)	년 월 일 동의인 (서명 또는 인)	년 월 일 동의인 (서명 또는 인)	년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제2호서식】 제6조제1항 관련

[별지 제3호서식] 보령시 희귀질환자 교통비 지급관리 대장

연번	지급 대상자	지급 대상자	지급 대상자	지급 대상자	지급 대상자	지급개시	지급개시	지급 계좌	지급 계좌	비고 (중지 / 환수 일자 및 사유)
연번	성명	생년월일	성별	주소	연락처	신청일	지급일	예금주/은행명	계좌번호	비고 (중지 / 환수 일자 및 사유)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제3호서식】 제7조 관련

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 보령시 희귀질환자의 의료기관 진료 교통비 지원에 관한 사항을 규정함으로써 장기적인 치료가 필요한 희귀질환자의 경제적 부담을 경감하고 건강 증진에 이바지하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “희귀질환자”란 「희귀질환관리법」 제2조제1호에 따라 지정된 질환을 의사로부터 진단을 받은 사람을 말한다.2. “희귀질환 산정특례 등록자”란 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조에 따라 희귀질환 산정특례 대상으로 등록된 사람을 말한다.

제3조(다른 조례와의 관계)

제3조(다른 조례와의 관계) 희귀질환자의 의료기관 진료 교통비(이하 “교통비”라 한다) 지원에 관하여 다른 조례의 특별한 규정이 있는 경우는 제외하고 이 조례에서 정하는 바에 따른다.

제4조(지원 대상)

제4조(지원 대상) 교통비 지원 대상자는 진료일부터 신청일 현재까지 보령시에 주민등록을 두고 있는 희귀질환 산정특례 등록자로 한다.

제5조(지원 내용 등)

제5조(지원 내용 등)① 보령시장(이하 “시장”이라 한다)은 교통비를 예산의 범위에서 지원할 수 있다.② 교통비는 다음 각 호의 기준에 따라 지원한다.1. 지원 금액은 의료기관 내원 1회당 다음 각 목으로 한다.가. 보령 지역 내: 10,000원나. 보령 지역 외: 50,000원2. 지원 금액은 교통비 지원 대상자 1인당 연간 최대 20만원으로 한다.③ 교통비 지원 방법 및 절차는 시장이 정한다.

제6조(지원신청)

제6조(지원신청)① 교통비 지원 대상자는 다음 각 호의 서류를 첨부하여 별지 제1호서식에 따른 희귀질환자 교통비 지원신청서 및 별지 제2호서식을 시장에게 제출하여야 한다.1. 질병코드가 기재된 확인서2. 진료비 영수증3. 통장 사본4. 주민등록등본5. 가족관계증명서(대리 신청 시)② 교통비 지원 대상자가 지원신청을 하기 곤란한 경우에는 「민법」 제779조제1항 및 제2항에 따른 가족이 교통비 지원 대상자의 위임을 받아 대리하여 신청할 수 있다.

제7조(지원대상자 관리)

제7조(지원대상자 관리) 시장은 교통비 지급 업무의 효율적 관리를 위하여 별지 제3호서식에 따른 관리대장을 작성하고 관리하여야 한다.

제8조(지원금의 중단 및 환수)

제8조(지원금의 중단 및 환수)① 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 지원금의 지급을 중단하고 이미 지급된 지원금의 전부 또는 일부를 환수할 수 있다.1. 제4조에 따른 지원 대상자의 자격이 상실된 경우2. 지원 대상자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 교통비를 지급 받은 경우3. 다른 법령이나 다른 조례에 따라 중복으로 지원을 받는 경우② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 제1항에 따른 중단 사유 발생 이전까지 신청 가능한 교통비에 대해서는 지급할 수 있다.1. 제4조의 지원 대상자가 사망한 경우2. 그밖에 시장이 특별한 사유가 있다고 인정하는 경우