부여군 저소득층 노인 보철비 지원 조례

조례 공포 2023-05-30 시행 2023-05-30 제정

별표

[별지 제1호서식] 저소득층 노인 보철비 지원 신청서

접수번호접수번호접수일자
지원 대상자성 명주민등록번호주민등록번호신청자 자 격신청자 자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자
지원 대상자주 소전화번호전화번호
보건소 확인란지원항목지원항목지원항목□ 지대치□ 지대치□ 지대치□ 지대치□ 지대치□ 임플란트□ 임플란트□ 임플란트□ 임플란트
보건소 확인란기타사항기타사항기타사항년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
보건소 확인란기타사항기타사항기타사항담당자 성명 :담당자 성명 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 노인 보철비 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.( )( )( )( )전화번호
부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하부여군보건소장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 부여군 저소득층 노인 보철비 지원 조례 〔별지 제1호서식〕 
저소득층 노인 보철비 지원 신청서

[별지 제2호서식] 저소득층 노인 보철비 지원사업 시술의뢰서

접수번호 (접수일)보험(지원) 종류□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자
성 명주민등록번호지대치
성 명주민등록번호임플란트
주 소전 화 번 호
검진의사상담원시술의뢰치과
1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록
8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8
2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 노인 보철비 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 부여군보건소장 (인)2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 노인 보철비 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 부여군보건소장 (인)2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 노인 보철비 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 부여군보건소장 (인)2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 노인 보철비 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 부여군보건소장 (인)2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 노인 보철비 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 부여군보건소장 (인)2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 노인 보철비 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 부여군보건소장 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 부여군 저소득층 노인 보철비 지원 조례 〔별지 제2호서식〕 
저소득층 노인 보철비 지원사업 시술의뢰서

[별지 제3호서식] 저소득층 노인 보철비 지원사업 시술비용 청구서

시술대상자시술대상자시술대상자시술내용청구금액시술 일자비고
성명주민등록번호주소시술내용청구금액시술 일자비고
합 계
시 술 비 지급계좌
. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .
치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)
부여군 보건소장부여군 보건소장부여군 보건소장부여군 보건소장부여군 보건소장부여군 보건소장부여군 보건소장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 부여군 저소득층 노인 보철비 지원 조례 〔별지 제3호서식〕
 저소득층 노인 보철비 지원사업 시술비용 청구서

[별지 제4호서식] 저소득층 노인 보철비 지원 관리대장

연 번구분대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항시술 연월일시술 기관명시술내용
연 번구분성명생년월일 (성별)주소전화 번호시술 연월일시술 기관명시술내용

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 부여군 저소득층 노인 보철비 지원 조례 〔별지 제4호서식〕
저소득층 노인 보철비 지원 관리대장(제10조 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 부여군 저소득층 노인의 구강건강 향상 및 경제적 부담 경감을 위해 지대치 보철물 제작 및 임플란트 등 비용 지원 등에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각호와 같다.1. “지대치”란 부분틀니를 지지하는 역할을 하는 치아를 말한다.2. “의료급여 수급자”란 「국민기초생활 보장법」 제12조의3에 해당하며, 「의료급여법」 제3조의3제5항에 따라 수급권자 인정을 받은 사람을 말한다.3. “차상위 본인부담경감대상자”란 「국민건강보험법 시행규칙」 제14조에 따라 본인부담액 경감 인정을 받은 사람을 말한다.

제3조(지원 대상 및 내용 등)

제3조(지원 대상 및 내용 등)① 부여군수(이하 “군수”라 한다)는 부여군에 1년 이상 주민등록을 두고 실제 거주하는 65세 이상인 사람으로서 다음 각 호의 요건을 모두 갖춘 사람에게 예산의 범위에서 지대치 보철물 제작 또는 임플란트 시술에 소요되는 비용(이하 “보철비”라 한다)을 지원할 수 있다.1. 의료급여 수급자 또는 차상위 본인부담경감대상자2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람가. 구강상태 검진 결과 부분틀니 시술을 위해 지대치 보철이 필요한 사람나. 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」에 따른 의료급여의 범위에 해당하지 않는 임플란트(이하 “비급여 임플란트”라 한다) 시술이 필요한 사람② 제1항에 따라 지원하는 보철비의 내용 및 범위는 다음 각 호와 같다.1. 부분틀니 시술을 위한 지대치 보철물: 최대 4개2. 비급여 임플란트: 최대 2개

제4조(시술의료기관 선정 및 협약)

제4조(시술의료기관 선정 및 협약)① 군수는 지대치 보철물 제작 및 임플란트 시술이 가능한 관내 치과 병·의원을 부여군 지대치 보철ㆍ임플란트 시술의료기관으로 선정하고 저소득층 노인 보철비 지원 시술 협약을 체결할 수 있다.② 시술의료기관이 거짓 또는 부정한 방법으로 시술비를 지급받은 경우 군수는 시술의료기관의 자격을 제한할 수 있다.

제5조(지원신청)

제5조(지원신청)① 보철비를 지원받고자 하는 노인 또는 그 대리인(이하 “신청인”이라 한다)은 별지 제1호서식의 저소득층 노인 보철비 지원 신청서를 군수에게 제출해야 한다.② 제1항에 따른 신청을 받은 담당 공무원은 「지역보건법」 제5조제1항에 따른 지역보건의료정보시스템을 통해 신청자가 의료급여 수급자ㆍ차상위 본인부담경감자인지 여부 및 보건소 보철비 지원 수혜이력을 확인해야 한다. 다만, 신청인이 정보 조회에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하게 해야 한다.

제6조(지원결정)

제6조(지원결정)① 군수는 구강검진을 통해 신청인이 제3조 제1항 각호에 해당하는지를 확인하여 지원 여부를 결정한다.② 군수는 제1항에 따라 지원을 결정하는 경우 별지 제2호서식의 저소득층 노인 보철비 지원 시술의뢰서를 발급하여 제4조에 따라 협약을 체결한 시술의료기관에 시술을 의뢰해야 한다.③ 제2항에 따라 시술 의뢰를 받은 시술의료기관은 시술 완료 후 별지 제3호서식의 저소득층 노인 보철비 지원 시술비용 청구서를 작성하여 군수에게 제출해야 하며, 군수는 이를 확인하고 해당 시술의료기관에 보철비를 지급한다.④ 그 밖에 시술비의 지원과 지급절차 및 관리에 관한 사항은 「부여군 지방보조금 관리 조례」에 따른다.

제7조(자격의 상실 등)

제7조(자격의 상실 등) 군수는 다른 법령이나 본 조례, 또는 그 밖의 지원사업에 따라 보철비를 지원받은 노인에 대하여는 지원일로부터 7년 동안 이 조례에 따른 보철비를 중복하여 지원할 수 없다.

제8조(환수조치)

제8조(환수조치) 군수는 사업목적에 따라 시술비가 지급되도록 지도·감독을 하여야 하며, 지원자격이 없는 자 및 시술의료기관이 거짓 또는 부정한 방법으로 시술비를 지급받은 경우 지체 없이 이를 환수 해야 한다.

제9조(지원대상자의 관리)

제9조(지원대상자의 관리) 군수는 제6조에 따라 지원 결정을 받은 대상자 관리를 위해 별지 제4호서식의 저소득층 노인 보철비 지원 관리대장을 작성ㆍ보관 또는 전산파일로 관리하여야 한다.

제10조(시행규칙)

제10조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.