서산시 노인·장애인 의치보철지원 조례

조례 공포 2019-07-01 시행 2019-07-21 일부개정

별표

별지 제1호서식- 의치보철 시술지원 신청서

접수번호접수번호접수번호접수일자
)지원 대상자성 명성 명성 명생년월일신청자 자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ (의료급여 1, 2종)장애인 1급, 2급, 3급□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ (의료급여 1, 2종)장애인 1급, 2급, 3급□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ (의료급여 1, 2종)장애인 1급, 2급, 3급□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ (의료급여 1, 2종)장애인 1급, 2급, 3급□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ (의료급여 1, 2종)장애인 1급, 2급, 3급□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ (의료급여 1, 2종)장애인 1급, 2급, 3급
)지원 대상자주 소주 소주 소전화번호전화번호
보건소 확인란보건소 확인란확인 사항확인 사항확인 사항(시술 부위 및 종류)(시술 부위 및 종류)(시술 부위 및 종류)□ 상악□ 완전의치 □ 부분의치□ 완전의치 □ 부분의치□ 하악□ 하악□ 하악□ 하악□ 완전의치 □ 부분의치
보건소 확인란보건소 확인란기타 사항기타 사항기타 사항년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
보건소 확인란보건소 확인란기타 사항기타 사항기타 사항담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철사업 시술 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계( )( )( )전화번호
서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하서산시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

(별지 제1호 서식)
의치보철 시술지원 신청서(제6조1항 관련)

별지 제2호서식- 의치보철사업 시술 의뢰서

접수번호접수번호챠트번호챠트번호챠트번호챠트번호접수일자접수일자접수일자접수일자
성 명성 명연령/성별연령/성별연령/성별연령/성별생년월일생년월일생년월일생년월일
주 소주 소전화번호전화번호전화번호전화번호
검진의사검진의사상담원상담원상담원상담원시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과
1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용1. 구강 검진 내용
887655432211223455678
887655432211223455678
2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 보철사업 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

(별지 제2호 서식)
의치보철사업 시술 의뢰서(제6조2항 관련)

별지 제3호서식- 의치보철사업 시술비용 청구서

시술 치과시술대상자시술대상자시술대상자시술대상자시술내용청구금액비 고
시술 치과주 소주 소성 명주민등록번호시술내용청구금액비 고
합 계합 계합 계
시술비 지급계좌시술비 지급계좌
. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .
치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)
서산시장서산시장서산시장서산시장서산시장서산시장서산시장서산시장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

(별지 제3호 서식)
 의치보철사업 시술비용 청구서(제7조 관련)

별지 제4호서식- 의치보철사업 사후관리 의뢰서

접수번호접수일자
성 명연령/성별생년월일
주 소전화번호
검진의사상담자시술의뢰 치 과
1. 의치보철시술 기록 - 시술년월일 : - 시술치과의원명 : - 시술내용 :1. 의치보철시술 기록 - 시술년월일 : - 시술치과의원명 : - 시술내용 :1. 의치보철시술 기록 - 시술년월일 : - 시술치과의원명 : - 시술내용 :1. 의치보철시술 기록 - 시술년월일 : - 시술치과의원명 : - 시술내용 :1. 의치보철시술 기록 - 시술년월일 : - 시술치과의원명 : - 시술내용 :1. 의치보철시술 기록 - 시술년월일 : - 시술치과의원명 : - 시술내용 :
2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 의치 레진치아 탈락 수리(의치수리 및 조정) □ 의치 reline(의치 조직면 개조) □ 기타 ( ) 상기자를 사후관리대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 의치 레진치아 탈락 수리(의치수리 및 조정) □ 의치 reline(의치 조직면 개조) □ 기타 ( ) 상기자를 사후관리대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 의치 레진치아 탈락 수리(의치수리 및 조정) □ 의치 reline(의치 조직면 개조) □ 기타 ( ) 상기자를 사후관리대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 의치 레진치아 탈락 수리(의치수리 및 조정) □ 의치 reline(의치 조직면 개조) □ 기타 ( ) 상기자를 사후관리대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 의치 레진치아 탈락 수리(의치수리 및 조정) □ 의치 reline(의치 조직면 개조) □ 기타 ( ) 상기자를 사후관리대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 의치 레진치아 탈락 수리(의치수리 및 조정) □ 의치 reline(의치 조직면 개조) □ 기타 ( ) 상기자를 사후관리대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 서산시장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

(별지 제4호 서식)
의치보철사업 사후관리 의뢰서(제9조 관련)

별지 제5호서식- 의치보철사업 관리대장

일련번호환자 인적사항환자 인적사항환자 인적사항환자 인적사항시술 년도시술 기관명시술내용의치 (틀니) 사용 여부사후관리 현황사후관리 현황
일련번호성명생년월일 (성별)주 소전화 번호시술 년도시술 기관명시술내용의치 (틀니) 사용 여부년월일관리내용

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

(별지 제5호 서식)
의치보철사업 관리대장 (제10조 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 서산시에 거주하는 저소득노인 및 장애인의 구강질환을 예방하고 구강건강을 증진하기 위하여 의치지원 및 사후관리에필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.1. “의치보철지원”이란 구강건강상태가 취약한 서산시(이하“시”라 한다) 노인·장애인을 대상으로 의치보철시술과 관련된 비용을 시비로 지원해 주는 사업을 말한다.2. “노인 · 장애인”이란 「국민기초생활보장법」제2조제2호에 따른 수급자와 「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인 중 장애의 정도 심한 장애인을 말한다. <개정 2019. 7. 1.>3. “시술비”란 의치 제작·시술 및 사후관리에 관한 비용을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 지원대상자는 주민등록상 1년 이상 시에 주소를 두고 실제로 거주하는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.1. 65세 이상 국민기초생활수급자2. 19세 이상 「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인 중 장애의 정도 심한 장애인이며 국민기초생활수급자 <개정 2019. 7. 1.>

제4조(지원내용)

제4조(지원내용) 서산시장(이하“시장”이라 한다)은 노인·장애인의 의치보철지원 사업을 효과적으로 추진하기 위하여 다음 각 호에 따라 예산의 범위에서 시술비를 지원할 수 있다.1. 의료급여 및 건강보험 적용금액을 제외한 본인부담금 지원으로 정한다.2. 보건복지부의「건강보험행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대 가치점수(고시)」를 준용한다.3. 의치 조직면 개조, 의치수리, 의치조정, 클래스프 수리에 한한다.

제5조(시술기관의 선정 등)

제5조(시술기관의 선정 등) ① 노인·장애인 의치보철 시술기관은 시와 협약을 체결한 관내 치과의사회 소속 치과 병·의원으로 하며 제3조제2호는 예외로 한다.② 시장은 제1항에 따른 협약 체결 시“의치제작 후 무료 사후관리 기간은 1년”임을 명시한다.③ 시장은 시술의료기관이 허위 또는 부정한 방법으로 시술비를 지급받은 경우 환수조치 하여야 하며, 의료기관에 대하여는 협약을 해지할 수 있다.

제6조(지원신청 및 절차)

제6조(지원신청 및 절차) ① 지원신청자는 별지 제1호서식의 의치보철시술지원 신청서를 작성하여 시장에게 제출하여야 한다.② 시장은 지원 신청자에게 사업을 안내하고 지원 대상여부를 확인한 후 시술의료기관에 별지 제2호서식에 의해 시술의뢰서를 발급한다.

제7조(지급절차)

제7조(지급절차) ① 시술기관은 시술 완료 후 별지 제3호서식에 따라 시장에게 시술비를 청구한다.② 제1항에 따라 시장은 청구서 접수일로부터 14일 이내에 해당 의료기관에 지급한다.

제8조(자격의 상실 등)

제8조(자격의 상실 등) 다른 법령이나 이 조례에 따라 시술비 지원을 받은 사람은 7년간 지원 자격을 상실한다. 다만, 1차 시술시 편악만 시술했을 경우에는 2차로 시술하지 않은 반대편 편악은 추가로 지원할 수 있다.

제9조(사후관리)

제9조(사후관리) ① 시장은 의치보철 지원 사업으로 의치를 제작한 후 5년 이내에 발생하는 사후관리 본인부담금 중 1년에 최대 20만원 범위에서 지원할 수 있으며 사후관리는 제4조제3항으로 한한다.② 시술의료기관은 별지 제4호서식에 의해 시장에게 사후관리비를 청구한다.

제10조(대장의 비치)

제10조(대장의 비치) 업무의 효율적인 추진을 위하여 별지 제5호서식의 의치보철 지원사업 관리대장을 비치하여 의치 사용 여부 등을 관리하여야 한다.

제11조(분실 및 파절)

제11조(분실 및 파절) 의치 제작 완료 후 분실이나 파절로 발생하는 비용은 대상자 본인의 부담으로 한다.

제12조(시행규칙)

제12조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.