서산시 임산부ㆍ신생아 건강관리 지원 조례

조례 공포 2022-11-10 시행 2022-11-10 전부개정

별표

[별지 제1호서식] 임신 축하금 지원 신청서

인적사항	임 신 부	임 신 부			주민등록번호	-	-
인적사항	배 우 자	배 우 자
임신관련 사 항	임신진단기관 (병원명)	임신진단기관 (병원명)
임신관련 사 항	현재 임신주수	현재 임신주수			분만예정일	년 월 일	년 월 일
주 소
전화번호	자 택	자 택			휴 대 폰
「서산시 임산부·신생아 건강관리 지원 조례」 제5조제1항 규정에 따라 임신 축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : 서명(날인) 서산시장 귀하	「서산시 임산부·신생아 건강관리 지원 조례」 제5조제1항 규정에 따라 임신 축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : 서명(날인) 서산시장 귀하	「서산시 임산부·신생아 건강관리 지원 조례」 제5조제1항 규정에 따라 임신 축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : 서명(날인) 서산시장 귀하	「서산시 임산부·신생아 건강관리 지원 조례」 제5조제1항 규정에 따라 임신 축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : 서명(날인) 서산시장 귀하	「서산시 임산부·신생아 건강관리 지원 조례」 제5조제1항 규정에 따라 임신 축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : 서명(날인) 서산시장 귀하	「서산시 임산부·신생아 건강관리 지원 조례」 제5조제1항 규정에 따라 임신 축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : 서명(날인) 서산시장 귀하	「서산시 임산부·신생아 건강관리 지원 조례」 제5조제1항 규정에 따라 임신 축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : 서명(날인) 서산시장 귀하	「서산시 임산부·신생아 건강관리 지원 조례」 제5조제1항 규정에 따라 임신 축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : 서명(날인) 서산시장 귀하
[본인신청시] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할경우는 제출 생략) 단, 외국인 임신부의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 임신확인서 1부(산부인과 병･의원 발급) 또는 모자보건수첩, 그 밖에 증빙할 수 있는 서류 3. 본인 신분증 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증 및 가족관계증명서 추가 * 대리 신청인의 범위 : 임신부의 배우자, 임신부의 친부모 및 시부모	[본인신청시] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할경우는 제출 생략) 단, 외국인 임신부의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 임신확인서 1부(산부인과 병･의원 발급) 또는 모자보건수첩, 그 밖에 증빙할 수 있는 서류 3. 본인 신분증 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증 및 가족관계증명서 추가 * 대리 신청인의 범위 : 임신부의 배우자, 임신부의 친부모 및 시부모	[본인신청시] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할경우는 제출 생략) 단, 외국인 임신부의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 임신확인서 1부(산부인과 병･의원 발급) 또는 모자보건수첩, 그 밖에 증빙할 수 있는 서류 3. 본인 신분증 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증 및 가족관계증명서 추가 * 대리 신청인의 범위 : 임신부의 배우자, 임신부의 친부모 및 시부모	[본인신청시] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할경우는 제출 생략) 단, 외국인 임신부의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 임신확인서 1부(산부인과 병･의원 발급) 또는 모자보건수첩, 그 밖에 증빙할 수 있는 서류 3. 본인 신분증 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증 및 가족관계증명서 추가 * 대리 신청인의 범위 : 임신부의 배우자, 임신부의 친부모 및 시부모	[본인신청시] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할경우는 제출 생략) 단, 외국인 임신부의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 임신확인서 1부(산부인과 병･의원 발급) 또는 모자보건수첩, 그 밖에 증빙할 수 있는 서류 3. 본인 신분증 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증 및 가족관계증명서 추가 * 대리 신청인의 범위 : 임신부의 배우자, 임신부의 친부모 및 시부모	[본인신청시] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할경우는 제출 생략) 단, 외국인 임신부의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 임신확인서 1부(산부인과 병･의원 발급) 또는 모자보건수첩, 그 밖에 증빙할 수 있는 서류 3. 본인 신분증 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증 및 가족관계증명서 추가 * 대리 신청인의 범위 : 임신부의 배우자, 임신부의 친부모 및 시부모	[본인신청시] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할경우는 제출 생략) 단, 외국인 임신부의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 임신확인서 1부(산부인과 병･의원 발급) 또는 모자보건수첩, 그 밖에 증빙할 수 있는 서류 3. 본인 신분증 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증 및 가족관계증명서 추가 * 대리 신청인의 범위 : 임신부의 배우자, 임신부의 친부모 및 시부모	[본인신청시] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할경우는 제출 생략) 단, 외국인 임신부의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 임신확인서 1부(산부인과 병･의원 발급) 또는 모자보건수첩, 그 밖에 증빙할 수 있는 서류 3. 본인 신분증 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증 및 가족관계증명서 추가 * 대리 신청인의 범위 : 임신부의 배우자, 임신부의 친부모 및 시부모
■ 개인정보제공 동의서[개인정보 보호법 제15~22조] ○ 개인정보의 수집 목적: 임신 축하금 지원 ○ 수집항목: 기록항목 ○ 보유기간: 신청일로부터 5년 ○ 수집근거: 서산시 임산부·신생아 건강관리 지원에 관한 조례 ○ 개인정보 제공에 동의합니다. 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (인)	■ 개인정보제공 동의서[개인정보 보호법 제15~22조] ○ 개인정보의 수집 목적: 임신 축하금 지원 ○ 수집항목: 기록항목 ○ 보유기간: 신청일로부터 5년 ○ 수집근거: 서산시 임산부·신생아 건강관리 지원에 관한 조례 ○ 개인정보 제공에 동의합니다. 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (인)	■ 개인정보제공 동의서[개인정보 보호법 제15~22조] ○ 개인정보의 수집 목적: 임신 축하금 지원 ○ 수집항목: 기록항목 ○ 보유기간: 신청일로부터 5년 ○ 수집근거: 서산시 임산부·신생아 건강관리 지원에 관한 조례 ○ 개인정보 제공에 동의합니다. 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (인)	■ 개인정보제공 동의서[개인정보 보호법 제15~22조] ○ 개인정보의 수집 목적: 임신 축하금 지원 ○ 수집항목: 기록항목 ○ 보유기간: 신청일로부터 5년 ○ 수집근거: 서산시 임산부·신생아 건강관리 지원에 관한 조례 ○ 개인정보 제공에 동의합니다. 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (인)	■ 개인정보제공 동의서[개인정보 보호법 제15~22조] ○ 개인정보의 수집 목적: 임신 축하금 지원 ○ 수집항목: 기록항목 ○ 보유기간: 신청일로부터 5년 ○ 수집근거: 서산시 임산부·신생아 건강관리 지원에 관한 조례 ○ 개인정보 제공에 동의합니다. 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (인)	■ 개인정보제공 동의서[개인정보 보호법 제15~22조] ○ 개인정보의 수집 목적: 임신 축하금 지원 ○ 수집항목: 기록항목 ○ 보유기간: 신청일로부터 5년 ○ 수집근거: 서산시 임산부·신생아 건강관리 지원에 관한 조례 ○ 개인정보 제공에 동의합니다. 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (인)	■ 개인정보제공 동의서[개인정보 보호법 제15~22조] ○ 개인정보의 수집 목적: 임신 축하금 지원 ○ 수집항목: 기록항목 ○ 보유기간: 신청일로부터 5년 ○ 수집근거: 서산시 임산부·신생아 건강관리 지원에 관한 조례 ○ 개인정보 제공에 동의합니다. 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (인)	■ 개인정보제공 동의서[개인정보 보호법 제15~22조] ○ 개인정보의 수집 목적: 임신 축하금 지원 ○ 수집항목: 기록항목 ○ 보유기간: 신청일로부터 5년 ○ 수집근거: 서산시 임산부·신생아 건강관리 지원에 관한 조례 ○ 개인정보 제공에 동의합니다. 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (인)
【증명민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.	【증명민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.	【증명민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.	【증명민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.	【증명민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.	【증명민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.	【증명민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.	【증명민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.
거 주 기 간	거 주 기 간	년 월	년 월	임신주수	임신주수	임신주수	주
지원대상 여부 확인자	지원대상 여부 확인자	(소속) (직급) (성명) 서명	(소속) (직급) (성명) 서명	(소속) (직급) (성명) 서명	(소속) (직급) (성명) 서명	(소속) (직급) (성명) 서명	(소속) (직급) (성명) 서명

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
임신 축하금 지원 신청서

[별지 제2호서식] 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청서

출산(예정)일

년 월 일

[별지 제2호서식]

개인정보 수집 및 활용 동의

확인 (√ 체크)

[ ] 단태아([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아([ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상) [ ] 삼태아 이상 [ ] 장애정도가 심한 산모

사회보장급여(사회서비스이용권) 신청서

처리기간 : 3일

1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

[ ]

기본 지원대상

[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하

세대주와의 관계

전화번호

예외 지원 대상 (해당자만)

[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)

휴대전화

유 의 사 항

확인 (√ 체크)

[ ] 자택 [ ] 기타

전자우편

1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

[ ]

성 명

주민등록번호 (외국인등록번호 등)

동거여부

건강상태 (장애/질병)

직장명

전화번호 (집/직장)

2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.

[ ]

3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

[ ]

4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

[ ]

추가제출 서류

1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 출산 또는 출산예정일 증빙자료(출생증명서, 임신확인서, 산모수첩 등)

※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )

사회보장급여 내용

본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 서산시장 귀하

1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 임산부와 신생아의 건강관리를 지원하는 데 필요한 사항을 규정함으로써 임신을 축하하고 출산에 따른 경제적 부담을 완화하여 임산부ㆍ신생아 건강증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “임산부”란 임신 중이거나 분만 후 6개월 미만의 여성을 말한다.2. “신생아”란 출생 후 28일 이내의 영아를 말한다.3. “출산가정”이란 산모가 속한 세대를 말한다.4. “임신 축하금”이란 임신을 축하하고 임신부의 건강관리를 위하여 지원하는 일정 금액을 말한다.5. “산모ㆍ신생아 건강관리 지원”이란 출산가정에 산모 및 신생아의 건강관리를 위해 가정방문 사회서비스 이용권을 지원하는 것을 말한다.6. “본인부담금”이란 보건복지부가 매년 정하는 산모ㆍ신생아 건강관리 지원 서비스 본인부담금을 말한다. [시행일: 2023. 1. 1.] 제2조제4호

제3조(지원 대상 및 범위)

제3조(지원 대상 및 범위)① 서산시장(이하 “시장”이라 한다)은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 임신부 및 출산가정에 임신 축하금 지급 및 산모ㆍ신생아 건강관리 지원을 할 수 있다.1. 임신 축하금: 신청일 기준 3개월 전부터 서산시(이하 “시”라 한다) 에 주민등록 또는 외국인 등록이 되어 있고 임신확인서 등을 제출할 수 있는 임신부(출산 후 시로 전입한 경우는 제외). 다만 외국인 임신부의 경우 배우자의 국적이 대한민국인 경우에 한한다.2. 산모ㆍ신생아 건강관리 지원: 산모가 출산 예정일 또는 출산일 기준으로 3개월 전부터 시에 주민등록이 되어 있으며, 보건복지부가 정하는 기본지원 또는 충청남도가 정한 예외지원을 받지 못하는 출산(예정)가정② 제1항제2호에 따른 대상자는 5일, 10일, 15일의 서비스 중 하나를 선택 하여 이용할 수 있으며, 각 서비스의 본인부담금을 부담하여야 한다. [시행일: 2023. 1. 1.] 제3조제1항제1호

제4조(지원 기준)

제4조(지원 기준)① 제3조제1항에 따른 지원 기준은 다음 각 호와 같다.1. 임신 축하금 지급액: 10만원2. 산모ㆍ신생아 건강관리 지원 제공기간: 출산일로부터 60일 이내② 제1항제2호에도 불구하고 「모자보건법」 제2조제5호 및 제6호에 따른 미숙아 또는 선천성이상아 출산 등으로 입원한 경우는 퇴원일로부터 60일 이내로 한다. 단, 출산일로부터 60일을 초과하여 입원한 경우에는 출산일로부터 120일 이내로 한다. [시행일: 2023. 1. 1.] 제4조제1항제1호

제5조(지원 신청)

제5조(지원 신청)① 제3조제1항의 지원을 받고자 하는 사람은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기간에 시장에게 신청해야 한다.1. 임신 축하금: 임신을 하여 출산예정일이 확인된 때부터 출산 전까지 별지 제1호서식에 따라 신청2. 산모ㆍ신생아 건강관리 지원: 출산 예정일 40일 전부터 출산일로부터 30일까지 별지 제2호서식에 따라 신청 [시행일: 2023. 1. 1.] 제5조제1항제1호

제6조(지원중단 및 환수)

제6조(지원중단 및 환수)① 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 지체없이 지원을 중단하고 지원금을 환수해야 한다.1. 지원 대상이 아닌 사람이 지원을 받은 경우2. 지원 대상자가 제3조제1항제1호에 따른 지원금을 받은 후 또는 제3조제1항제2호에 따른 지원 서비스 기간 중에 다른 지방자치단체로 전출한 경우

제7조(지원에 관한 그 밖의 사항)

제7조(지원에 관한 그 밖의 사항) 이 조례에서 정한 사항 외에 지원 절차 및 지원 방법 등 건강관리 지원에 필요한 사항은 시장이 정한다.