| ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) | ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제15조제1항의 제3호에 따라 본인의 개인정보 「개인정보 보호법」 제2조에 따른 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제23조의1에 따라 본인의 민감정보 「개인정보 보호법 시행령」 제18조에 따른 민감정보: 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자로 신청하며, 「개인정보 보호법」 제24조의1에 따라 본인의 고유식별정보개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보: ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 취약계층 의치보철지원사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치보철 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 취약계층 의치보철지원사업 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 의치보철 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수 조치될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) |