천안시 민원보상에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2022-12-01 시행 2022-12-01 제정

별표

[별지 제1호서식] 민원 보상 신청서

수집‧이용 항목수집․이용 목적보유기간성별성별성별전화번호전화번호
이름, 성별, 연락처, 주소, 계좌번호민원보상금 지급을 위한 확인 및 사후관리보상금 지급 후 5년까지남남여전화번호전화번호
신 청 인주 소
예 금 주
금융기관계좌번호계좌번호계좌번호
민 원 명
보 상 금 신청사유
착오(지연) 내 용
민원 보상을 위한 개인정보 이용 동의서민원 보상을 위한 개인정보 이용 동의서민원 보상을 위한 개인정보 이용 동의서민원 보상을 위한 개인정보 이용 동의서민원 보상을 위한 개인정보 이용 동의서민원 보상을 위한 개인정보 이용 동의서민원 보상을 위한 개인정보 이용 동의서민원 보상을 위한 개인정보 이용 동의서민원 보상을 위한 개인정보 이용 동의서
□ 개인정보 수집‧이용 내역□ 개인정보 수집‧이용 내역□ 개인정보 수집‧이용 내역□ 개인정보 수집‧이용 내역□ 개인정보 수집‧이용 내역□ 개인정보 수집‧이용 내역□ 개인정보 수집‧이용 내역□ 개인정보 수집‧이용 내역□ 개인정보 수집‧이용 내역
「천안시 민원보상에 관한 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 민원 보상금을 청구합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 법정 대리인 : (서명 또는 인) 아동과의 관계 : 천안시장 귀하「천안시 민원보상에 관한 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 민원 보상금을 청구합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 법정 대리인 : (서명 또는 인) 아동과의 관계 : 천안시장 귀하「천안시 민원보상에 관한 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 민원 보상금을 청구합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 법정 대리인 : (서명 또는 인) 아동과의 관계 : 천안시장 귀하「천안시 민원보상에 관한 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 민원 보상금을 청구합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 법정 대리인 : (서명 또는 인) 아동과의 관계 : 천안시장 귀하「천안시 민원보상에 관한 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 민원 보상금을 청구합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 법정 대리인 : (서명 또는 인) 아동과의 관계 : 천안시장 귀하「천안시 민원보상에 관한 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 민원 보상금을 청구합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 법정 대리인 : (서명 또는 인) 아동과의 관계 : 천안시장 귀하「천안시 민원보상에 관한 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 민원 보상금을 청구합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 법정 대리인 : (서명 또는 인) 아동과의 관계 : 천안시장 귀하「천안시 민원보상에 관한 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 민원 보상금을 청구합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 법정 대리인 : (서명 또는 인) 아동과의 관계 : 천안시장 귀하「천안시 민원보상에 관한 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 민원 보상금을 청구합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 법정 대리인 : (서명 또는 인) 아동과의 관계 : 천안시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] 
민원 보상 신청서

 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 민원보상을 할 수 없어 보상금 지급에 제한을 받을 수 있습니다.
 ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예, 아니오)
※ 만14세 미만은 「개인정보보호법」 제22조제5항에 따라 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 해당 어린이로부터 직접 수집할 수 있습니다.

[별지 제2호서식] 민원 보상사유 확인서

민 원 명민 원 명
지급대상 민 원 인성 명성별성별전화번호전화번호
지급대상 민 원 인성 명남여전화번호전화번호
지급대상 민 원 인주 소
보상금 지급액보상금 지급액금 원 (금 원)현금□ 상품권 □현금□ 상품권 □현금□ 상품권 □현금□ 상품권 □민 원 처 리 부 서민 원 처 리 부 서
민 원 내 용민 원 내 용
보 상 사 유보 상 사 유
위와 같이 민원 보상금 지급 사유를 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 과장 (서명 또는 인) ○ ○ 과장 귀하위와 같이 민원 보상금 지급 사유를 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 과장 (서명 또는 인) ○ ○ 과장 귀하위와 같이 민원 보상금 지급 사유를 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 과장 (서명 또는 인) ○ ○ 과장 귀하위와 같이 민원 보상금 지급 사유를 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 과장 (서명 또는 인) ○ ○ 과장 귀하위와 같이 민원 보상금 지급 사유를 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 과장 (서명 또는 인) ○ ○ 과장 귀하위와 같이 민원 보상금 지급 사유를 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 과장 (서명 또는 인) ○ ○ 과장 귀하위와 같이 민원 보상금 지급 사유를 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 과장 (서명 또는 인) ○ ○ 과장 귀하위와 같이 민원 보상금 지급 사유를 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 과장 (서명 또는 인) ○ ○ 과장 귀하위와 같이 민원 보상금 지급 사유를 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 과장 (서명 또는 인) ○ ○ 과장 귀하위와 같이 민원 보상금 지급 사유를 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 과장 (서명 또는 인) ○ ○ 과장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 
민원 보상사유 확인서

[별지 제3호서식] 민원 보상금 지급대상

연번지급일지급대상자지급대상자지급대상자지급대상자지급액지급 방법지급내용결 재결 재결 재
연번지급일성 명성별주 소전화번호지급액지급 방법지급내용담당자팀장과장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
민원 보상금 지급대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「천안시 민원보상에 관한 조례」에 따라 민원 보상금을 지급함에 있어 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(부서지정)

제2조(부서지정)① 민원 보상금 지급 관련 업무를 총괄하는 부서는 민원업무 총괄부서(이하 “총괄부서”라 한다)로 한다.② 민원 보상금에 대한 지급신청서 접수 및 보상사유 확인서 발급 등의 업무는 「천안시 민원보상에 관한 조례」(이하 “조례”라 한다) 제4조에 따른 대상 민원을 처리하는 부서(이하 “처리부서”라 한다)에서 한다.

제3조(처리절차)

제3조(처리절차)① 조례 제4조에 따른 민원 보상금을 지급받고자 하는 자는 조례 제7조제2항에 따라 통지를 받은 후 10일 이내에 별지 제1호서식의 민원 보상 신청서를 천안시장에게 제출하여야 한다.② 처리부서의 장은 민원 보상 신청서가 접수되면 별지 제2호서식의 민원 보상사유 확인서를 첨부하여 즉시 총괄부서의 장에게 통보하여야 한다.③ 총괄부서의 장은 민원 보상 신청서와 민원 보상사유 확인서를 통보 받은 후 별지 제3호서식의 민원 보상금 지급대장에 기재하고 보상금 지급대상자에게 보상금을 지급하여야 한다.