| 처리기간 | 처리기간 | 30일 | 30일 | 30일 | 30일 | 30일 | | | | | | | | | | | | | |
| 대상자 (치매환자) | 대상자 (치매환자) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 대상자 (치매환자) | 대상자 (치매환자) | 전화번호(집) | 전화번호(집) | 전화번호(집) | 전화번호(집) | 전화번호(집) | 전화번호(집) | | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | |
| 대상자 (치매환자) | 대상자 (치매환자) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | |
| 신청자 | 신청자 | 신청자 구분 | 신청자 구분 | 신청자 구분 | 신청자 구분 | 신청자 구분 | 신청자 구분 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 | □ 본인 □ 대리인 |
| 신청자 | 신청자 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) | □ 배우자 □ 자녀 □ 며느리 □ 사위 □ 형제 □ 기타 ( ) |
| 신청자 | 신청자 | 대리 신청 사유 | 대리 신청 사유 | 대리 신청 사유 | 대리 신청 사유 | 대리 신청 사유 | 대리 신청 사유 | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) | □ 신체, 정신적 장애로 신청 내용을 이해 못함 □ 기타 ( ) |
| 신청자 | 신청자 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | 연 락 처 | 연 락 처 | 연 락 처 | | | | |
| 치매 안전사고 세부내용 | 치매 안전사고 세부내용 | 일시(장소) | 일시(장소) | 일시(장소) | 일시(장소) | 일시(장소) | 일시(장소) | | | | | | | | | | | | |
| 치매 안전사고 세부내용 | 치매 안전사고 세부내용 | 사고내용 (6하 원칙에 따라 작성) | 사고내용 (6하 원칙에 따라 작성) | 사고내용 (6하 원칙에 따라 작성) | 사고내용 (6하 원칙에 따라 작성) | 사고내용 (6하 원칙에 따라 작성) | 사고내용 (6하 원칙에 따라 작성) | | | | | | | | | | | | |
| 지원신청 | 지원신청 | 지원신청 금액 | 지원신청 금액 | 지원신청 금액 | 지원신청 금액 | 지원신청 금액 | 지원신청 금액 | | | | | | | | | | | | |
| 지원신청 | 지원신청 | 지원신청 금액 산출근거 | 지원신청 금액 산출근거 | 지원신청 금액 산출근거 | 지원신청 금액 산출근거 | 지원신청 금액 산출근거 | 지원신청 금액 산출근거 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 | ※ 필요시 첨부물로 제출 가능 |
| 지원신청 | 지원신청 | 지급처 (피 해 자) | 지급처 (피 해 자) | 지급처 (피 해 자) | 지급처 (피 해 자) | 지급처 (피 해 자) | 지급처 (피 해 자) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) | (성 명) (생년월일) (연락처) (은행명) (계좌번호) |
| 타 기관 지원여부 | 타 기관 지원여부 | 보험사 등 | 보험사 등 | 보험사 등 | 보험사 등 | 보험사 등 | 보험사 등 | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) | □ 없음 □ 있음 (기관명: , 금액: 원) |
| 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. | 「천안시 치매 안전사고 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 치매 안전사고 비용 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| | | | | | | | | | | | 신청자 | 신청자 | 신청자 | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 | 천안시장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 사고내용 및 사고비용(피해금액)에 관한 증빙자료 1부 주민등록초본 1부 가족관계증명서 1부 | 수수료 없음 | 수수료 없음 |
| 유의사항 | 유의사항 | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. | 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원금은 환수 조치됩니다. 지원금은 치매 안전사고 피해보상의 목적으로만 사용할 수 있으며, 시장의 요청이 있을 경우에는 사용내역에 대한 증빙자료를 제출해야 합니다. ➌ 자료제출 지연 및 위원회 심의 일정 등에 따라 처리기간은 일부 연장될 수 있습니다. |
| 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 |
| 신청서 작성 | 신청서 작성 | | | | 접 수 | 접 수 | 접 수 | | | 사실 확인 및 심의 | 사실 확인 및 심의 | 사실 확인 및 심의 | | 지원금액 결정 | 지원금액 결정 | | 지 급 | |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | 보건소 | 보건소 | 보건소 | | | 보건소 | 보건소 | 보건소 | | 보건소 | 보건소 | | 보건소 | |
| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |