| 신 청 인 | 신 청 인 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | 지원대상자와의 관계 | 지원대상자와의 관계 | | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 주 소 | | | | | | | | | | | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 전화번호 | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | | |
| 지 원 대 상 자 | 지 원 대 상 자 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | 장기요양등 급 | 장기요양등 급 | |
| 지 원 대 상 자 | 지 원 대 상 자 | 주 소 | 충남 청양군 읍 · 면 | 충남 청양군 읍 · 면 | 충남 청양군 읍 · 면 | 충남 청양군 읍 · 면 | 충남 청양군 읍 · 면 | 충남 청양군 읍 · 면 | 충남 청양군 읍 · 면 | 충남 청양군 읍 · 면 | 충남 청양군 읍 · 면 | 충남 청양군 읍 · 면 | 충남 청양군 읍 · 면 |
| 지 원 대 상 자 | 지 원 대 상 자 | 전화번호 | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | | |
| 장기요양기관 이용현황 | 시설급여 | 요양시설 | 시설명 | | | | | 입소(예정)일자 | 입소(예정)일자 | 입소(예정)일자 | | | |
| 장기요양기관 이용현황 | 재가급여 | 재가장기요양기관 | 시설명 | | | | | 이용(예정)일자 | 이용(예정)일자 | 이용(예정)일자 | | | |
| 장기요양기관 이용현황 | 재가급여 | 재가장기요양기관 | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) | ①방문요양□ ②방문목욕□ ③주야간보호□ ④단기보호□ ⑤방문간호□ ⑥복지용구□ ⑦기타서비스□( ) |
| 조 사 결 과 (담당자 작성 ) | 조 사 결 과 (담당자 작성 ) | 연령기준 | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ |
| 조 사 결 과 (담당자 작성 ) | 조 사 결 과 (담당자 작성 ) | 등급기준 | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ |
| 조 사 결 과 (담당자 작성 ) | 조 사 결 과 (담당자 작성 ) | 거주기간 | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ | ①적합 □ ② 부적합 □ |
| 조 사 결 과 (담당자 작성 ) | 조 사 결 과 (담당자 작성 ) | 조 사 자 | 직 : 성명 : (인) | 직 : 성명 : (인) | 직 : 성명 : (인) | 직 : 성명 : (인) | 직 : 성명 : (인) | 직 : 성명 : (인) | 직 : 성명 : (인) | 직 : 성명 : (인) | 직 : 성명 : (인) | 직 : 성명 : (인) | 직 : 성명 : (인) |
| 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 | 「청양군 노인장기요양보험 본인 일부 부담금 지원조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 청양군수 귀하 |
| <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. | <구비서류> 1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준이용계획서 1부. |