| 신 청 인 인적사항 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 부 | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신 청 인 인적사항 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 모 | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신 청 인 인적사항 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 보호자 | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신 청 인 인적사항 | 주민등본상 현재주소지 | 주민등본상 현재주소지 | 주민등본상 현재주소지 | 부 | | | | | | | | |
| 신 청 인 인적사항 | 주민등본상 현재주소지 | 주민등본상 현재주소지 | 주민등본상 현재주소지 | 모 | | | | | | | | |
| 신 청 인 인적사항 | 주민등본상 현재주소지 | 주민등본상 현재주소지 | 주민등본상 현재주소지 | 보호자 | | | | | | | | |
| 신 청 인 인적사항 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 부 | 자택 | 자택 | | | | 휴대폰 | 휴대폰 | |
| 신 청 인 인적사항 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 모 | 자택 | 자택 | | | | 휴대폰 | 휴대폰 | |
| 신 청 인 인적사항 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 보호자 | 자택 | 자택 | | | | 휴대폰 | 휴대폰 | |
| 영 아 인적사항 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | (한글) (한자) | 생년월일 | 생년월일 | |
| 영 아 인적사항 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | | | | | | | | |
| 영 아 인적사항 | 최초 등록 주소지 | 최초 등록 주소지 | 최초 등록 주소지 | 최초 등록 주소지 | | | | | | | | |
| 영 아 인적사항 | 현재 거주 주소지 | 현재 거주 주소지 | 현재 거주 주소지 | 현재 거주 주소지 | | | | | | | | |
| 영 아 인적사항 | 출생순위 | 출생순위 | 출생순위 | 출생순위 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 |
| 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 | 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제6조에 따라 공기청정기 보급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 충 청 남 도 지 사 귀하 |
| 보급대상 확 인 자 | 보급대상 확 인 자 | 소속 | | | | 직급 | 직급 | | 성명 | 성명 | (인) | (인) |
| ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | ※ 1. 본인은 해당업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 「충청남도 석탄화력발전소 주변지역 영아 가정에 대한 공기청정기 보급에 관한 조례」제8조제2항에 따라 공기청정기를 보급 받은 후 1년 이내에 영아의 실거주지를 타지역으로 변경할 경우 공기청정기 보급 당시 가액을 기준으로 환수율에 따라 반환할 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 |
| 첨부서류 | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. | 1. 신청인(부·모·보호자) 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 2. 신청인(부·모·보호자) 기준의 초본 1부. 3. 영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 1부. 4. 영아 기준의 초본 1부. |
| 공무원 확인사항 | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) | 1. 신청인과 영아의 가족관계 확인(신청인 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 2. 신청인의 주소지가 신청년도 1월 1일 기준 10개월 전부터 주변지역으로 되어있는지 여부(신청인 기준의 초본 확인) 3. 영아의 가족관계 확인(영아 기준의 등본 또는 가족관계증명서 확인) 4. 영아의 출생등록 주소지가 주변지역으로 되어 있는지 여부(영아 기준의 초본 확인) |