| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 접수일 |
| 신청인 기재란 | ①소속 | ①소속 | ①소속 | | | ③공무원 구분 | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | ④직급 (호봉) | ④직급 (호봉) | ④직급 (호봉) | |
| 신청인 기재란 | ②전(前) 소속 | ②전(前) 소속 | ②전(前) 소속 | | | ③공무원 구분 | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | ④직급 (호봉) | ④직급 (호봉) | ④직급 (호봉) | |
| 신청인 기재란 | ⑤성명 | ⑤성명 | 한글 | | | ⑥주민등록번호 | | | | | | |
| 신청인 기재란 | ⑤성명 | ⑤성명 | 한자 | | | ⑦주소 | □□□□□ | □□□□□ | □□□□□ | □□□□□ | □□□□□ | □□□□□ |
| 신청인 기재란 | ⑧전화번호 | ⑧전화번호 | ⑧전화번호 | | | ⑨근속기간 | | | ⑩정년일 | ⑩정년일 | ⑩정년일 | |
| 신청인 기재란 | ⑪비위ㆍ형벌 | ⑪비위ㆍ형벌 | ⑪비위ㆍ형벌 | □ 있음 □ 없음 | □ 있음 □ 없음 | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) |
| 소속 기관 기재란 | ⑫정년구분 | ⑫정년구분 | ⑫정년구분 | □ 연령정년 | □ 연령정년 | □ 계급정년 | ⑬정년 | ⑬정년 | | | | |
| 소속 기관 기재란 | ⑭경력직 퇴직 후 특수경력직 퇴직 시까지의 경과기간 | ⑭경력직 퇴직 후 특수경력직 퇴직 시까지의 경과기간 | ⑭경력직 퇴직 후 특수경력직 퇴직 시까지의 경과기간 | ⑭경력직 퇴직 후 특수경력직 퇴직 시까지의 경과기간 | ⑭경력직 퇴직 후 특수경력직 퇴직 시까지의 경과기간 | □ 별정직 □ 계약직 □ 고용직 년 월 | □ 별정직 □ 계약직 □ 고용직 년 월 | 확인 | 인사담당관 (인) | 인사담당관 (인) | 인사담당관 (인) | 인사담당관 (인) |
| 소속 기관 기재란 | ⑮정년잔여기간 (수당지급대상기간) | ⑮정년잔여기간 (수당지급대상기간) | ⑮정년잔여기간 (수당지급대상기간) | | | ⑯수당청구액및 산출내역 | | | | | | |
| 소속 기관 기재란 | 비위ㆍ형벌 확인 | 비위ㆍ형벌 확인 | 비위ㆍ형벌 확인 | □ 있음 □ 없음 | □ 있음 □ 없음 | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) | □ 비위조사 중 □ 수사진행 중 □ 형사재판 계류 중 □ 징계의결 요구 중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간 중 □ 형이 확정된 경우(확정일 : . . ., 형량 : ) |
| 소속 기관 기재란 | 비위ㆍ형벌 확인 | 비위ㆍ형벌 확인 | 비위ㆍ형벌 확인 | 확인 | 인사담당관 (인) | 인사담당관 (인) | 연금담당관 (인) | 연금담당관 (인) | 연금담당관 (인) | 감사담당관 (인) | 감사담당관 (인) | 감사담당관 (인) |
| 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제6조에 따라 위와 같이 명예퇴직수당 지급을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. | 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 소속 부서(기관)의 장 | 소속 부서(기관)의 장 | 소속 부서(기관)의 장 | 소속 부서(기관)의 장 | 소속 부서(기관)의 장 | 소속 부서(기관)의 장 | 소속 부서(기관)의 장 | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 | 증평군수 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) | 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 및 명예퇴직자 확약서 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부(경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 해당) |