| 지원대상 (산모) | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 지원대상 (산모) | 주민등록 주 소 지 | 주민등록 주 소 지 | | 강 릉 시 거주기간 | 강 릉 시 거주기간 | 강 릉 시 거주기간 | 강 릉 시 거주기간 | 강 릉 시 거주기간 | 6개월 미만( ) 6개월 이상( ) | 6개월 미만( ) 6개월 이상( ) |
| 신청인 (대리인) | 성 명 | 성 명 | | 지원대상(산모) 과의 관계 | 지원대상(산모) 과의 관계 | 지원대상(산모) 과의 관계 | 지원대상(산모) 과의 관계 | 지원대상(산모) 과의 관계 | | |
| 신청인 (대리인) | 주 소 | 주 소 | | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | | |
| 산후조리비용 관련 업종 영수증 첨부 | 업종 | 업종 | 산후조리원/ 산모신생아 건강관리사 서비스/ 의약품한약건강식품/ 운동프로그램수강 | 산후조리원/ 산모신생아 건강관리사 서비스/ 의약품한약건강식품/ 운동프로그램수강 | 산후조리원/ 산모신생아 건강관리사 서비스/ 의약품한약건강식품/ 운동프로그램수강 | 산후조리원/ 산모신생아 건강관리사 서비스/ 의약품한약건강식품/ 운동프로그램수강 | 산후조리원/ 산모신생아 건강관리사 서비스/ 의약품한약건강식품/ 운동프로그램수강 | 산후조리원/ 산모신생아 건강관리사 서비스/ 의약품한약건강식품/ 운동프로그램수강 | 산후조리원/ 산모신생아 건강관리사 서비스/ 의약품한약건강식품/ 운동프로그램수강 | 산후조리원/ 산모신생아 건강관리사 서비스/ 의약품한약건강식품/ 운동프로그램수강 |
| 산후조리비용 관련 업종 영수증 첨부 | 신청금액 | 신청금액 | 영수 금액 작성 ( 원) | 영수 금액 작성 ( 원) | 영수 금액 작성 ( 원) | 영수 금액 작성 ( 원) | 영수 금액 작성 ( 원) | 영수 금액 작성 ( 원) | 영수 금액 작성 ( 원) | 영수 금액 작성 ( 원) |
| 지원받을 지역화폐 | 지원대상 (산모) | 지원대상 (산모) | 강릉사랑상품권(강릉페이)카드번호 | 강릉사랑상품권(강릉페이)카드번호 | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | 비고 |
| 지원받을 지역화폐 | | | | | | | | | | |
| 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「강릉시 산후조리비용 지원 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 신청인(대리인) : (서명 또는 인) |
| 강릉시장 귀하 | 강릉시장 귀하 | 강릉시장 귀하 | 강릉시장 귀하 | 강릉시장 귀하 | 강릉시장 귀하 | 강릉시장 귀하 | 강릉시장 귀하 | 강릉시장 귀하 | 강릉시장 귀하 | 강릉시장 귀하 |
| 담당자 검토의견 | 담당자 검토의견 | 담당자 검토의견 | 지급가능금액 ( 원) 천원 단위 절사 | 지급가능금액 ( 원) 천원 단위 절사 | 지급가능금액 ( 원) 천원 단위 절사 | 담당자 (서명) | 담당자 (서명) | 담당자 (서명) | 담당자 (서명) | 담당자 (서명) |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 출생일 | 출생일 | 출생일 | 출생일 |
| 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요시 가족관계증명서 또는 출생증명서 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요시 가족관계증명서 또는 출생증명서 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요시 가족관계증명서 또는 출생증명서 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요시 가족관계증명서 또는 출생증명서 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요시 가족관계증명서 또는 출생증명서 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요시 가족관계증명서 또는 출생증명서 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요시 가족관계증명서 또는 출생증명서 | | | | |
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