| 보호자 | 부 | | | | | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | | |
| 보호자 | 모 | | | | | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | | |
| 입양아 | 성 명 | | | | | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | | |
| 입양아 | 출생장소 | 출생장소 | 출생장소 | | | 입양일 | 입양일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 입양아 | 입양기관 | 입양기관 | 입양기관 | | | | | | | | |
| 주 소 | | | | | | | | | | | |
| 전화번호 | 자 택 | | | | | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | | | |
| 입금계좌번호 | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) |
| 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 | 「동해시 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 동해시장 귀하 |
| 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 1. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 2. 예금통장 사본 1부 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인 하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.(□ 동의 □ 비동의) |
| 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 |
| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | | | | | 주 소 : |
| 확인사항 | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양 년월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 입양아동이 장애아동임을 확인(장애아동 입양하는 가정) |
| 공부 담당 공 무 원 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 |
| 확인자의견 | | | | | | | | | | | |
| 확 인 자 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 |