| 보호자 | 부 | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - | - |
| 보호자 | 모 | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - | - |
| 입양아 | 성명 | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - | - |
| 입양아 | 출생장소 | 출생장소 | 출생장소 | | | 입양일 | 입양일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 입양아 | 입양기관 | 입양기관 | 입양기관 | | | | | | | | |
| 주 소 | | | | | | | | | | | |
| 전화번호 | 자택 | | | | | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | | | |
| 입금계좌번호 | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) |
| 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 | 「원주시 입양가정 지원조례」제7조에 따라 자녀 입양 지원금을 신청합니다. 신청인 주소 : 입양아 와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 20 . . . 원주시장 귀하 |
| 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 | 첨부서류 : 신청인 예금통장 사본 1부 |
| 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. |
| 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 | 【 자녀 입양 지원금 지급대상 확인 】 |
| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | | | 주 소 : |
| 확인사항 | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | - 입양아 성명 : - 입양아 생년월일 : 년 월 일 - 입양년 월일 : 년 월 일 - 신청인 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) |
| 공부 담당 공 무 원 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 |
| 확인자의견 | | | | | | | | | | | |
| 확 인 자 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 |