| 신 청 자 (유 족) | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | |||||
| 신 청 자 (유 족) | 사망자와 의 관계 | 연 락 처 | 연 락 처 | |||||
| 신 청 자 (유 족) | 주 소 | |||||||
| 사 망 자 현 황 | 성 명 | 주민등록 번 호 | 주민등록 번 호 | - | - | - | ||
| 사 망 자 현 황 | 주 소 | |||||||
| 사 망 자 현 황 | 사망일시 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 사망사유 | 사망사유 | 병사□,사고사□, 그 밖에 사유□ | 병사□,사고사□, 그 밖에 사유□ | 병사□,사고사□, 그 밖에 사유□ |
| 사 망 자 현 황 | 장 소 | |||||||
| 사용신청 사 항 | 빈 소 | 호실 | 빈소추가 | 빈소추가 | 호실 | 호실 | 안치실 | 호 |
| 사용신청 사 항 | 빈 소 사용기간 | 년 월 일~ 년 월 일~ | 발인일자 | 발인일자 | 년 월 일 | 년 월 일 | 장지 | |
| 감면신청 사 항 | 감면근거 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」제8조제3항 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」제8조제3항 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」제8조제3항 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」제8조제3항 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」제8조제3항 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」제8조제3항 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」제8조제3항 |
| 감면신청 사 항 | 제출서류 | 국민기초생활보장 수급자 증명서□, 자활근로자 확인서□, 그 밖에 무연고 사망자 확인서류□ | 국민기초생활보장 수급자 증명서□, 자활근로자 확인서□, 그 밖에 무연고 사망자 확인서류□ | 국민기초생활보장 수급자 증명서□, 자활근로자 확인서□, 그 밖에 무연고 사망자 확인서류□ | 국민기초생활보장 수급자 증명서□, 자활근로자 확인서□, 그 밖에 무연고 사망자 확인서류□ | 국민기초생활보장 수급자 증명서□, 자활근로자 확인서□, 그 밖에 무연고 사망자 확인서류□ | 국민기초생활보장 수급자 증명서□, 자활근로자 확인서□, 그 밖에 무연고 사망자 확인서류□ | 국민기초생활보장 수급자 증명서□, 자활근로자 확인서□, 그 밖에 무연고 사망자 확인서류□ |
| 변경사항 (변경사유) | ||||||||
| 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조 및 제3조에 따라 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 날인) 정선군수 귀하 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조 및 제3조에 따라 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 날인) 정선군수 귀하 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조 및 제3조에 따라 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 날인) 정선군수 귀하 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조 및 제3조에 따라 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 날인) 정선군수 귀하 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조 및 제3조에 따라 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 날인) 정선군수 귀하 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조 및 제3조에 따라 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 날인) 정선군수 귀하 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조 및 제3조에 따라 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 날인) 정선군수 귀하 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조 및 제3조에 따라 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 날인) 정선군수 귀하 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조 및 제3조에 따라 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 날인) 정선군수 귀하 |
| ※ 구비서류 1. 사망진단서 또는 시체검안서, 그 밖에 사망을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 감면신청에 필요한 서류 1부. | ※ 구비서류 1. 사망진단서 또는 시체검안서, 그 밖에 사망을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 감면신청에 필요한 서류 1부. | ※ 구비서류 1. 사망진단서 또는 시체검안서, 그 밖에 사망을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 감면신청에 필요한 서류 1부. | ※ 구비서류 1. 사망진단서 또는 시체검안서, 그 밖에 사망을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 감면신청에 필요한 서류 1부. | ※ 구비서류 1. 사망진단서 또는 시체검안서, 그 밖에 사망을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 감면신청에 필요한 서류 1부. | ※ 구비서류 1. 사망진단서 또는 시체검안서, 그 밖에 사망을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 감면신청에 필요한 서류 1부. | ※ 구비서류 1. 사망진단서 또는 시체검안서, 그 밖에 사망을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 감면신청에 필요한 서류 1부. | ※ 구비서류 1. 사망진단서 또는 시체검안서, 그 밖에 사망을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 감면신청에 필요한 서류 1부. | ※ 구비서류 1. 사망진단서 또는 시체검안서, 그 밖에 사망을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 감면신청에 필요한 서류 1부. |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제1호서식]
| 신 청 자 | 성 명 | 생년월일 | ||
| 신 청 자 | 주 소 | |||
| 신 청 자 | 전화번호 | 사망자와의관계 | ||
| 사 망 자 | 성 명 | 주민등록번호 | ||
| 사 망 자 | 주 소 | 사 망 장 소 | ||
| 승인내용 | 안 치 실 | 호실 | 년 월 일 ~ 년 월 일 | 년 월 일 ~ 년 월 일 |
| 승인내용 | 빈 소 | 호실 | 년 월 일 ~ 년 월 일 | 년 월 일 ~ 년 월 일 |
| 변경사항 | ||||
| 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 사용(변경)을 승인합니다. 년 월 일 정 선 군 수 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 사용(변경)을 승인합니다. 년 월 일 정 선 군 수 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 사용(변경)을 승인합니다. 년 월 일 정 선 군 수 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 사용(변경)을 승인합니다. 년 월 일 정 선 군 수 | 「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 사용(변경)을 승인합니다. 년 월 일 정 선 군 수 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제2호서식] 정선군 공설장례식장 사용(변경)승인서
제1조(목적) 이 규칙은「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.
제2조(사용승인)①「정선군 공설장례식장 설치 및 운영 조례」(이하 “조례”라 한다) 제6조에 따라 정선군 공설장례식장(이하 “장례식장”이라 한다)을 사용하거나 변경하고자 하는 사람은 별지 제1호 서식의 공설장례식장 사용(변경)신청서를 정선군수(이하 “군수”라 한다)에게 제출해야 한다.② 군수는 제1항에 따라 장례식장 사용(변경)승인을 한 경우에는 별지 제2호 서식의 장례식장 사용승인서를 교부해야 한다.
제3조(사용료 감면) 조례 제8조제3항에 따라 사용료를 감면받고자 하는 사람이 제출하여야 할 서류는 다음 각 호와 같다.1. 국민기초생활보장 수급자 증명서2. 자활근로자 확인서3. 그 밖의 무연고 사망자 확인서류