| 신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | |
| 신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 신청구분 (해당란∨표시) | 신청구분 (해당란∨표시) | 신청구분 (해당란∨표시) | □ 장애인 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 보호대상자 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 한부모가족 복지단체 □ 비장애인 | □ 장애인 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 보호대상자 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 한부모가족 복지단체 □ 비장애인 | □ 장애인 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 보호대상자 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 한부모가족 복지단체 □ 비장애인 | □ 장애인 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 보호대상자 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 한부모가족 복지단체 □ 비장애인 | □ 장애인 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 보호대상자 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 한부모가족 복지단체 □ 비장애인 | □ 장애인 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 보호대상자 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 한부모가족 복지단체 □ 비장애인 | 장애등급 (장애인인 경우) | 장애등급 (장애인인 경우) | 장애등급 (장애인인 경우) | |
| 신청인 | 생활정도 (해당란∨표시) | 생활정도 (해당란∨표시) | 생활정도 (해당란∨표시) | □「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급자 □「국민기초생활보장법」상 의료급여, 주거급여 수급자 □ 기타 | □「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급자 □「국민기초생활보장법」상 의료급여, 주거급여 수급자 □ 기타 | □「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급자 □「국민기초생활보장법」상 의료급여, 주거급여 수급자 □ 기타 | □「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급자 □「국민기초생활보장법」상 의료급여, 주거급여 수급자 □ 기타 | □「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급자 □「국민기초생활보장법」상 의료급여, 주거급여 수급자 □ 기타 | □「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급자 □「국민기초생활보장법」상 의료급여, 주거급여 수급자 □ 기타 | □「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급자 □「국민기초생활보장법」상 의료급여, 주거급여 수급자 □ 기타 | □「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급자 □「국민기초생활보장법」상 의료급여, 주거급여 수급자 □ 기타 | □「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급자 □「국민기초생활보장법」상 의료급여, 주거급여 수급자 □ 기타 | □「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급자 □「국민기초생활보장법」상 의료급여, 주거급여 수급자 □ 기타 |
| 대리인 | 성명 | 성명 | 성명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | |
| 대리인 | 위탁사유 | 위탁사유 | 위탁사유 | | | | | | | | | | |
| 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 | 「홍천군 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 등에 관한 조례」제4조의 규정에 의하여 |
| □ 매점 | □ 매점 | □ 매점 | □ 자동판매기 | □ 자동판매기 | □ 자동판매기 | □ 자동판매기 | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. |
| | 년 | 년 | 년 | 월 | 월 | 월 | 월 | 일 | 일 | 일 | | |
| | | | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | | | | | □ 매점 | □ 매점 | □ 매점 | □ 매점 | □ 자동판매기 | □ 자동판매기 | □ 자동판매기 |
| 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. | 위 설치 계약 신청서를 접수하였음을 확인합니다. |
| | 년 | 년 | 년 | 월 | 월 | 월 | 월 | 일 | 일 | 일 | | |
| | | | | | | 기관장(시설의 장) | 기관장(시설의 장) | 기관장(시설의 장) | 기관장(시설의 장) | (인) | (인) | (인) |
| 첨부서류 | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) | 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 (장애인등록증 사본, 국가유공자증 사본, 독립유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서, 주민등록증 사본, 한부모가족 증명서, 수급자 증명서 등) |
| ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. | ※ 유의사항 : 신청서에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. |