| 기 증 자 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | | 성별 | 성별 | 남/여 |
| 기 증 자 | 주 소 | | | | | | | | | |
| 기증일시 | 기증일시 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 기증장소(의료기관명) | 기증장소(의료기관명) | | | | | | | | | |
| 청구금액 (위로금) | 일금 원 | 일금 원 | 일금 원 | 일금 원 | 일금 원 | 일금 원 | 일금 원 | 일금 원 | 일금 원 | 일금 원 |
| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | | | | 기증자와의 관계 | 기증자와의 관계 | | |
| 입금계좌 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | | | | |
| 입금계좌 | 금융기관명 | 금융기관명 | | | 예금주 | 예금주 | | | | |
| 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 | 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 | 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 | 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 | 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 | 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 | 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 | 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 | 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 | 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 | 「고양시 장기등 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고양시장 귀하 |
| <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | 수수료 | 수수료 |
| <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | 없 음 | 없 음 |
| <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | <첨부서류> 1. 장기등 및 인체조직 기증 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 신청인 본인 신분증 사본 1부. 4. 신청인 본인 명의 통장 사본 1부. | | |