동두천시 정신질환자 지원 및 자립촉진 등에 관한 조례 시행규칙

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] <개정 2025. 8. 6.>
추 천 서
1. 지급내용
 □가정병상지원비 □응급후송비 □자립촉진비
2. 대상자 인적사항

3. 주보호자 인적사항

(주) 보호자는 친권자 또는 부양의무자를 말함.
4. 대상자 및 가족의 의무사항

 동두천시 정신질환자 지원 및 자립촉진 등에 관한 조례 제4조에 따라 대상자 가(이) 년 월의 비를 지급 받을 수 있도록 다음 서류를 갖추어 추천합니다.
 년 월 일
정신건강복지센터장 서명 또는 날인
동두천시장 귀하
[별지 제2호서식] <개정 2025. 8. 6.>
지 급 신 청 서
1. 성 명： (남 ․ 여)
2. 생년월일：
3. 주 소：
4. 전화번호：
 본인은 「동두천시 정신질환자 지원 및 자립촉진 등에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 년 월 동두천시 정신질환자 □가정병상지원비 □응급후송비 □자립촉진비 지급대상자로 선발되었으므로 이에 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성 명： 서명 또는 날인
 주 소： 
 보호자 성 명： 서명 또는 날인
 주 소：
신청인과의 관계：
[별지 제3호서식] <개정 2025. 8. 6.>
서 약 서
□성 명： (남 ․ 여)
□생년월일：
□주 소：
 본인은「동두천시 정신질환자 지원 및 자립촉진 등에 관한 조례」제11조의 의무사항인 다음 각 호를 반드시 준수할 것을 서약합니다.
 1. 본인은 지속적으로 정신의료기관 외래에서 약물치료를 받겠습니다.
 2.본인 월1회 이상 정신건강복지센터의 담당자와 대면상담을 받겠습니다.
 3.본인의 가족은 정신건강복지센터에서 실시하는 가족교육에 매월 참석하겠습니다. 단, 부득이한 경우 연 4회에 한하여 가족상담으로 대체할 수 있음.
 4.본인이 취업한 경우 정신건강복지센터의 취업자 모임에 연 4회 이상 참석하겠습니다.
년 월 일
신청인 성 명： 서명 또는 날인
 주 소： 
보호자 성 명： 서명 또는 날인