| 통 장 (보호자) 인적사항 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | |
| 통 장 (보호자) 인적사항 | 주 소 | 주 소 | | | | |
| 통 장 (보호자) 인적사항 | 소 속 | 소 속 | OO동 OO통 | OO동 OO통 | OO동 OO통 | OO동 OO통 |
| 통 장 (보호자) 인적사항 | 통장경력 | 통장경력 | 년 월 일 ~ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일까지( 년 월) |
| 장 학 생 인 적 사 항 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | |
| 장 학 생 인 적 사 항 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | | | 학 교 명 (학과) | |
| 장 학 생 인 적 사 항 | 직전학기 성 적 | 직전학기 성 적 | ( ) / 4 . 5 (또는 4 . 3) 만점 | ( ) / 4 . 5 (또는 4 . 3) 만점 | ( ) / 4 . 5 (또는 4 . 3) 만점 | ( ) / 4 . 5 (또는 4 . 3) 만점 |
| 지급계좌 | ( 은행명 ) ( 계좌번호 ) (예금주 : ) | ( 은행명 ) ( 계좌번호 ) (예금주 : ) | ( 은행명 ) ( 계좌번호 ) (예금주 : ) | ( 은행명 ) ( 계좌번호 ) (예금주 : ) | ( 은행명 ) ( 계좌번호 ) (예금주 : ) | ( 은행명 ) ( 계좌번호 ) (예금주 : ) |
| 타 장학금 수혜 여부 | 타 장학금 수혜 여부 | 타 장학금 수혜 여부 | 없음( ) | 없음( ) | 없음( ) | 없음( ) |
| 타 장학금 수혜 여부 | 타 장학금 수혜 여부 | 타 장학금 수혜 여부 | 있음( ) | 〇 장학금 종류 : 〇 수혜기간 : 〇 수혜금액 : | 〇 장학금 종류 : 〇 수혜기간 : 〇 수혜금액 : | 〇 장학금 종류 : 〇 수혜기간 : 〇 수혜금액 : |
| 「성남시 통장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제2조에 따라 통장자녀 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 성남시장 귀하 ※ 보호자는 친권자 또는 부양 의무자를 말함 | 「성남시 통장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제2조에 따라 통장자녀 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 성남시장 귀하 ※ 보호자는 친권자 또는 부양 의무자를 말함 | 「성남시 통장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제2조에 따라 통장자녀 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 성남시장 귀하 ※ 보호자는 친권자 또는 부양 의무자를 말함 | 「성남시 통장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제2조에 따라 통장자녀 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 성남시장 귀하 ※ 보호자는 친권자 또는 부양 의무자를 말함 | 「성남시 통장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제2조에 따라 통장자녀 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 성남시장 귀하 ※ 보호자는 친권자 또는 부양 의무자를 말함 | 「성남시 통장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제2조에 따라 통장자녀 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 성남시장 귀하 ※ 보호자는 친권자 또는 부양 의무자를 말함 | 「성남시 통장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제2조에 따라 통장자녀 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 성남시장 귀하 ※ 보호자는 친권자 또는 부양 의무자를 말함 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 장학생 추천서, 통장 사본 각 1부. | 장학생 추천서, 통장 사본 각 1부. | 장학생 추천서, 통장 사본 각 1부. | 장학생 추천서, 통장 사본 각 1부. | 장학생 추천서, 통장 사본 각 1부. |