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| 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 처리기간 | 처리기간 |
| 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 위로금 지급신청서 | 30 일 | 30 일 |
| 신청인 | 신청인 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | (연락처 ) | (연락처 ) | (연락처 ) | (연락처 ) | (연락처 ) | (연락처 ) | 의사상자와의 관계 | 의사상자와의 관계 | 의사상자와의 관계 | 의사상자와의 관계 | | | |
| 의사상자 관련내용 | 의사상자 관련내용 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 직 업 | 직 업 | 직 업 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 의사상자 관련내용 | 의사상자 관련내용 | | | | | | | | | | | | | | |
| 의사상자 관련내용 | 의사상자 관련내용 | 발생일시 | | | 발생장소 | 발생장소 | 발생장소 | | | | | | | | |
| 의사상자 관련내용 | 의사상자 관련내용 | 사고요지 | | | | | | | | | | | | | |
| 의사상자 관련내용 | 의사상자 관련내용 | 상해정도 | | | | | | | | | | | | | |
| 구조대상자와의 관계 | 구조대상자와의 관계 | 구조대상자와의 관계 | | | | | | | | | | | | | |
| 사고처리 경찰관서 | 사고처리 경찰관서 | 사고처리 경찰관서 | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) | (담당경찰관: ) (연락처: ) |
| 위 사고와 관련하여 다른 조례에 따라 이미 지급받았거나 지급신청한 사실 기재 | 위 사고와 관련하여 다른 조례에 따라 이미 지급받았거나 지급신청한 사실 기재 | 위 사고와 관련하여 다른 조례에 따라 이미 지급받았거나 지급신청한 사실 기재 | 내 용 (적용된 다른 조례) | 금 액 | 금 액 | 금 액 | 지급일자 | 지급일자 | 지급일자 | 지급일자 | 지급일자 | 지급자 | 지급자 | 지급자 | 지급자 |
| 위 사고와 관련하여 다른 조례에 따라 이미 지급받았거나 지급신청한 사실 기재 | 위 사고와 관련하여 다른 조례에 따라 이미 지급받았거나 지급신청한 사실 기재 | 위 사고와 관련하여 다른 조례에 따라 이미 지급받았거나 지급신청한 사실 기재 | | | | | | | | | | | | | |
| 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 | 「시흥시 의사상자 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위와 같이 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 시흥시장 귀하 |
| 구비서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 수 수 료 없 음 |
| 구비서류 | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 수 수 료 없 음 |
| 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) | 신청인 (서명 또는 ) |
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