안산시 지방보조금 관리 조례 시행규칙

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

(별지 제1호서식) 

□ 지방보조사업자

□ 신청 지방보조사업 
 (단위 : 천원)

 ※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함
□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황 
 (단위 : 천원)

 위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.
년 월 일
지방보조사업자 단체명 대표 (서명)
첨 부 : 사업자등록증 및 정관 사본 1부.

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(별지 제2호서식)
○○○○ 사업 계획서

□ 사업내용
 ○
 ○
 ○
□ 추진계획
 ○ 
 ○
 ○
□ 보조금 신청 내역
(단위 ：천원)

 ※ 세부적(구체적)으로 각 항목별 산출근거 제시(내용이 많을 경우 별지 작성)
  인력운영비 인건비, 직무수행경비, 포상금, 연금부담금
, 기본경비 사무관리비, 공공운영비, 여비, 자산 및 물품취득비, 업무추진비, 직책급업무수행경비
, 사업비 등 세부적으로 구분하여 작성 
□ 사업의 효과
 ○
 ○
 ○
□ 전년도 사업 추진 내용
 ○ 사업내용, 소요금액 등 구체적으로 기재
 ◦
 ◦
 ※ 전년도 동일사업 추진 실적이 있는 경우에 작성
□ 기타 사항
 ○ 사업의 수행으로 인하여 수입될 수입금에 관한 사항
 ○ 지방보조금 외의 경비를 부담하는 자의 성명, 부담하는 금액 및 방법 등

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(별지 제3호서식) <개정 2017.10.27.>
 지방보조금 신청사업 심사조서

심사자 : 과장 (인) 
팀장 (인)

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(별지 제4호서식)
 사업(단체)별 성과평가표

□ 평가결과(총괄)

□ 세부 평가 내용

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(별지 제5호서식)
 지방보조금 확정 통보서
(단위 : 천원)

 「안산시 지방보조금 관리 조례 시행규칙」제2조제3항에 따라 보조금 확정내용을 통보합니다.
년 월 일
안 산 시 장

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(별지 제6호서식)
 지방보조금 지원 교부신청서
1. 사 업 명 :
2. 사업기간 :
3. 사업장소 :
4. 청구금액 및 내역
(단위 : 천원)

 ※ 기 타 : 기(부)금등 기타 경비
 「안산시 지방보조금 관리 조례 시행규칙」제3조에 따라 보조금 교부를 신청합니다.
년 월 일
 신청자 : 단체명 (인)
 소재지 
 대표자 
 
 ※ 첨부서류 : 1. 사업계획서(지방보조금심의위원회의 심의시 사업변경 내용등 구체적 작성)
 2. 예금계좌번호(통장 사본)

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(별지 제6의2호서식)
○○○ 보조사업 청렴 이행서약서
□ 위 지방보조사업과 관련하여 안산시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 안산시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다. 
□ 아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 안산시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는「지방재정법」등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

년 월 일
단체명 대표 (서명)
○○○단체 지방보조금 책임관리자 직책 성명 (서명)
○○○단체 지방보조금 실무책임자 직책 성명 (서명)

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(별지 제7호서식)
지방보조사업 추진결과(정산)보고서

기관ㆍ단체명 : (인)
(작성 실무자 : 직위 성명 )
지방보조사업 추진결과(정산)보고서
1. 사업추진결과
 ○ 사 업 명 : 
 ○ 사업기간 :
 ○ 사업장소 :
 ○ 참여인원 :
 ○ 효 과 :
2. 사업비 정산 총괄표
(단위:원)

3. 보조금 집행잔액 내역
(단위:원)

□ 첨부자료(보조금 집행 지출증빙서류 제출목록)
 ① 지출부(현금출납부) 또는 지출현황 사본 1부.
 ② 보조금 지출 통장사본 1부.
 ③지출증빙서류(원본) : 지출결의서, 세금계산서 또는 영수증, 계좌 입금표, 견적서, 물품구입내역서, 물품검수조서, 계약서, 지출품의서 등 해당 증빙서류 원본
 ※법적으로 회계서류를 5년간 보관해야 하는 보조사업자(예, 사회복지관 등) 또는 집행서류가 방대한 경우(원칙적으로 원본 제출)에는 보조금 집행 총괄내역, 지출현황, 통장 각 사본 제출
4. 지원사업 추진실적 및 자체평가

 ※ 내용이 많으면 별도로 작성 가능

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(별지 제8호서식)
지방보조사업 관리카드
□ 지방보조사업명

 * 사업형태(국가직접지원 N, 시·도비보조 C, 전액 자체보조 I), 사업자 유형(민간 P, 공공단체 O, 자치단체 L), 보조형태(운영비 O, 사업비 B), 보조사업 최초연도(201*), 연번(순서대로 부여) 
□ 사업개요

□ 연도별 사업비 (단위 : 천원)

 
 ※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2015, 2016, 20117, …)로 기재
 ※ 국고보조금은 지방자치단체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함
□ 연도별 지방보조사업 내역 (단위 : 천원)

 
 ※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2015, 2016, 2017, …)로 기재
□ 성과평가 결과

 주) 1. 성과평가는 성과평가 대상 지방보조사업에 한해 작성
 2. 결정란에는 :‘계속지원 가능’,‘지원 축소’,‘지원 중단’등으로 구분하여 표시