| 통·리장 (보호자) 인적사항 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 통·리장 (보호자) 인적사항 | 성 명 | 성 명 | | | 성 별 | 성 별 | □ 남 □ 녀 | □ 남 □ 녀 |
| 통·리장 (보호자) 인적사항 | 주 소 | 주 소 | | | | | | |
| 통·리장 (보호자) 인적사항 | 소 속 | 소 속 | OO읍면동 OO통·리 | OO읍면동 OO통·리 | OO읍면동 OO통·리 | OO읍면동 OO통·리 | OO읍면동 OO통·리 | OO읍면동 OO통·리 |
| 통·리장 (보호자) 인적사항 | 통·리장 경력 | 통·리장 경력 | 년 월 일 ∼ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ∼ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ∼ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ∼ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ∼ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ∼ 년 월 일까지( 년 월) |
| 장 학 생 인적사항 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 장 학 생 인적사항 | 학 교 명 | 학 교 명 | | | 학 년(√체크) □4년제 □2년제 | 학 년(√체크) □4년제 □2년제 | 학년 | 학년 |
| 장 학 생 인적사항 | 통·리장과의 관계 | 통·리장과의 관계 | | | | | | |
| 기 통·리장 자녀 장학금 수혜 여부 (√체크) | □ 미해당 | □ 미해당 | □ 미해당 | □ 미해당 | □ 미해당 | □ 미해당 | □ 미해당 | □ 미해당 |
| 기 통·리장 자녀 장학금 수혜 여부 (√체크) | □ 해당(해당 있을 시 아래 최근 수혜일에 체크) | □ 해당(해당 있을 시 아래 최근 수혜일에 체크) | □ 해당(해당 있을 시 아래 최근 수혜일에 체크) | □ 해당(해당 있을 시 아래 최근 수혜일에 체크) | □ 해당(해당 있을 시 아래 최근 수혜일에 체크) | □ 해당(해당 있을 시 아래 최근 수혜일에 체크) | □ 해당(해당 있을 시 아래 최근 수혜일에 체크) | □ 해당(해당 있을 시 아래 최근 수혜일에 체크) |
| 기 통·리장 자녀 장학금 수혜 여부 (√체크) | 1년 이내 | 2년 이내 | 2년 이내 | 3년 이내 | 3년 이내 | 4년 이내 | 4년 이내 | 5년 이내 |
| 기 통·리장 자녀 장학금 수혜 여부 (√체크) | | | | | | | | |
| 기초수급자/ 차상위 여부 (√체크) | □ 해당 □ 미해당 | □ 해당 □ 미해당 | □ 해당 □ 미해당 | □ 해당 □ 미해당 | □ 해당 □ 미해당 | □ 해당 □ 미해당 | □ 해당 □ 미해당 | □ 해당 □ 미해당 |
| 통·리장 상훈 기재 | ※ 행정기관 상훈으로 최근 2년 이내 수상한 것에 한하며, 상위 훈격 한개만 인정함 | ※ 행정기관 상훈으로 최근 2년 이내 수상한 것에 한하며, 상위 훈격 한개만 인정함 | ※ 행정기관 상훈으로 최근 2년 이내 수상한 것에 한하며, 상위 훈격 한개만 인정함 | ※ 행정기관 상훈으로 최근 2년 이내 수상한 것에 한하며, 상위 훈격 한개만 인정함 | ※ 행정기관 상훈으로 최근 2년 이내 수상한 것에 한하며, 상위 훈격 한개만 인정함 | ※ 행정기관 상훈으로 최근 2년 이내 수상한 것에 한하며, 상위 훈격 한개만 인정함 | ※ 행정기관 상훈으로 최근 2년 이내 수상한 것에 한하며, 상위 훈격 한개만 인정함 | ※ 행정기관 상훈으로 최근 2년 이내 수상한 것에 한하며, 상위 훈격 한개만 인정함 |
| 「파주시 통·리장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제3조에 따라 통·리장자녀 장학금 지원대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 : 파주시 ○○읍면동장(직인) 파주시장 귀하 | 「파주시 통·리장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제3조에 따라 통·리장자녀 장학금 지원대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 : 파주시 ○○읍면동장(직인) 파주시장 귀하 | 「파주시 통·리장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제3조에 따라 통·리장자녀 장학금 지원대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 : 파주시 ○○읍면동장(직인) 파주시장 귀하 | 「파주시 통·리장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제3조에 따라 통·리장자녀 장학금 지원대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 : 파주시 ○○읍면동장(직인) 파주시장 귀하 | 「파주시 통·리장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제3조에 따라 통·리장자녀 장학금 지원대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 : 파주시 ○○읍면동장(직인) 파주시장 귀하 | 「파주시 통·리장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제3조에 따라 통·리장자녀 장학금 지원대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 : 파주시 ○○읍면동장(직인) 파주시장 귀하 | 「파주시 통·리장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제3조에 따라 통·리장자녀 장학금 지원대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 : 파주시 ○○읍면동장(직인) 파주시장 귀하 | 「파주시 통·리장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제3조에 따라 통·리장자녀 장학금 지원대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 : 파주시 ○○읍면동장(직인) 파주시장 귀하 | 「파주시 통·리장자녀 장학금 지급조례 시행규칙」 제3조에 따라 통·리장자녀 장학금 지원대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 : 파주시 ○○읍면동장(직인) 파주시장 귀하 |