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| 사진 | 사진 | 신 청 자 | 신 청 자 | 성 명 | 연락처 | 연락처 | 전화: | 전화: | 전화: | 전화: | |
| 사진 | 사진 | 신 청 자 | 신 청 자 | 성 명 | 연락처 | 연락처 | 휴대전화: | 휴대전화: | 휴대전화: | 휴대전화: | |
| 사진 | 사진 | 신 청 자 | 신 청 자 | 생년월일 | 성별 | 성별 | 남, 여 | ||||
| 사진 | 사진 | 신 청 자 | 신 청 자 | 주 소 | |||||||
| 신청사유 | 신청사유 | 1. 신규 ( ) 2. 재발급 ( ) | 1. 신규 ( ) 2. 재발급 ( ) | 1. 신규 ( ) 2. 재발급 ( ) | 1. 신규 ( ) 2. 재발급 ( ) | 1. 신규 ( ) 2. 재발급 ( ) | 1. 신규 ( ) 2. 재발급 ( ) | 1. 신규 ( ) 2. 재발급 ( ) | 1. 신규 ( ) 2. 재발급 ( ) | 1. 신규 ( ) 2. 재발급 ( ) | 1. 신규 ( ) 2. 재발급 ( ) |
| 신청사유 | 신청사유 | 재발급 수수료: 발급에 필요한 실제 비용의 범위 | 재발급 수수료: 발급에 필요한 실제 비용의 범위 | 재발급 수수료: 발급에 필요한 실제 비용의 범위 | 재발급 수수료: 발급에 필요한 실제 비용의 범위 | 재발급 수수료: 발급에 필요한 실제 비용의 범위 | 재발급 수수료: 발급에 필요한 실제 비용의 범위 | 재발급 수수료: 발급에 필요한 실제 비용의 범위 | 재발급 수수료: 발급에 필요한 실제 비용의 범위 | 재발급 수수료: 발급에 필요한 실제 비용의 범위 | 재발급 수수료: 발급에 필요한 실제 비용의 범위 |
| 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 | 위 본인은 붙임에 있는 개인정보 수집ㆍ제공 동의서를 직접 확인ㆍ동의하며, 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급을 신청합니다. 붙임: 개인정보 수집ㆍ제공 동의서 1부. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하 |
| 취급을 위탁 받는자 (수탁업체) | 위탁 내용 | 보유기간 | 보유기간 |
| 카드사 | 교통카드 발급 및 사용자 등록 사용정보 관리 | 사업의 폐지 또는 지원대상 제외 될 때 까지 | 사업의 폐지 또는 지원대상 제외 될 때 까지 |
| 성명, 주소, 연락처, 교통카드 번호 | 교통카드 사용자등록 | 위 사업이 폐지 또는 신청인이 지원 대상에서 제외 될 때 까지 개인정보를 보유합니다. | |
| 교통카드 사용내역 | 요금할인 손실보상 지급 | 위 사업이 폐지 또는 신청인이 지원 대상에서 제외 될 때 까지 개인정보를 보유합니다. |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제1호서식] 교통카드 발급신청서 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 거창군 버스 이용요금 지원 대상에서 제외됩니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ▢ 예 ▢ 아니오 □ 개인정보 3자 제공 내역 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 거창군 버스 이용요금 지원 대상에서 제외됩니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ▢ 예 ▢ 아니오 □ 개인정보 취급업무 위탁 내역 ☞ 위와 같이 개인정보 취급업무를 위탁 하는데 동의하십니까? ▢ 예 ▢ 아니오 년 월 일 본인 성명 (서명 또는 인) 거창군수 귀하
| 대 상 자 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 |
| 위 임 자 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 |
| 위 임 자 | 전화번호: | 전화번호: | 휴대전화: | 휴대전화: |
| 위 임 자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 내용 | 「거창군 어르신 대중교통 이용 지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급에 관한 사항 | 「거창군 어르신 대중교통 이용 지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급에 관한 사항 | 「거창군 어르신 대중교통 이용 지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급에 관한 사항 | 「거창군 어르신 대중교통 이용 지원에 관한 조례」 제4조·제5조에 따른 버스 이용요금 지원을 위한 교통카드 발급에 관한 사항 |
| 대리인 (수임자) | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 |
| 대리인 (수임자) | 전화번호: 휴대전화: | 전화번호: 휴대전화: | 전화번호: 휴대전화: | 위임자와의 관계 |
| 대리인 (수임자) | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 본인은 위와 같이 거창군 교통카드 발급에 대한 사항을 위 수임자에게 위임합니다. | 본인은 위와 같이 거창군 교통카드 발급에 대한 사항을 위 수임자에게 위임합니다. | 본인은 위와 같이 거창군 교통카드 발급에 대한 사항을 위 수임자에게 위임합니다. | 본인은 위와 같이 거창군 교통카드 발급에 대한 사항을 위 수임자에게 위임합니다. | 본인은 위와 같이 거창군 교통카드 발급에 대한 사항을 위 수임자에게 위임합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 위임자: (서명 또는 인) | 위임자: (서명 또는 인) | 위임자: (서명 또는 인) | 위임자: (서명 또는 인) | 위임자: (서명 또는 인) |
| 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 |
| 업무담당자 확인사항 | 업무담당자 확인사항 | 위임자와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류 | 위임자와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류 | 위임자와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류 |
제1조(목적) 이 규칙은 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(교통카드의 신청 등)① 「거창군 어르신 대중교통 이용지원에 관한 조례」 제4조에 따른 버스 이용요금을 지원받으려는 어르신은 별지 제1호서식의 교통카드를 신청해야 한다.② 거창군수(이하 “군수”라 한다)는 제1항에 따른 신청을 받으면 교통카드를 발급해야 한다.
제3조(교통카드의 발급 비용)① 교통카드의 최초 발급 비용은 거창군에서 부담한다.② 분실 등의 사유로 교통카드를 재발급하는 경우에는 재발급받는 어르신이 실제 발급에 든 비용의 범위에서 그 비용을 부담한다.
제4조(버스 이용요금의 청구 등) 버스운송사업자는 군수에게 버스 이용요금을 청구하려는 경우 청구서에 그 내역을 증명할 수 있는 서류를 제출해야 한다.