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| 신청인(대리인) | | 산청군 보건의료원 | | 산청군 보건의료원 | | | | | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | |
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| 구 분 | 구 분 | 구 분 | 진단명: | 진단명: | 진단명: | 진단명: | 진단명: | 진단명: | 진단명: | 진단명: | 2. 수술 희망 의료기관명 | 2. 수술 희망 의료기관명 | 2. 수술 희망 의료기관명 | 2. 수술 희망 의료기관명 |
| 구 분 | 구 분 | 구 분 | 3. 수술 희망 부위 | 3. 수술 희망 부위 | 3. 수술 희망 부위 | 3. 수술 희망 부위 | | | | | | | | |
| 구 분 | 구 분 | 구 분 | □ 오른쪽 무릎 | □ 오른쪽 무릎 | □ 오른쪽 무릎 | □ 오른쪽 무릎 | □ 왼쪽 무릎 | □ 왼쪽 무릎 | □ 왼쪽 무릎 | □ 왼쪽 무릎 | □ 왼쪽 무릎 | □ 양쪽 무릎 | □ 양쪽 무릎 | □ 양쪽 무릎 |
| 구 분 | 구 분 | 구 분 | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □여 □부 (보건복지부 노인무릎 인공관절 수술 지원, 긴급복지 의료지원 등) |
| 구 분 | 구 분 | 구 분 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 | 5. 12개월 이상 산청군에 주소를 둔 자 해당 여부 □여 □부 |
| 비 고 | 비 고 | 비 고 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 |
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| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
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