| 항 목 | 수집·이용 목적 | 보유·이용기간 | ■ 경산시 입양가정 지원 조례 [별지 제1호서식] | ■ 경산시 입양가정 지원 조례 [별지 제1호서식] | ■ 경산시 입양가정 지원 조례 [별지 제1호서식] | ■ 경산시 입양가정 지원 조례 [별지 제1호서식] | ■ 경산시 입양가정 지원 조례 [별지 제1호서식] | ■ 경산시 입양가정 지원 조례 [별지 제1호서식] | ■ 경산시 입양가정 지원 조례 [별지 제1호서식] | | | |
| 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 입양 관련 자료 등 | 지원금 신청 및 지급 | 5년 | 입양가정 지원금 신청서 | 입양가정 지원금 신청서 | 입양가정 지원금 신청서 | 입양가정 지원금 신청서 | 입양가정 지원금 신청서 | [ ] 입양축하금 [ ] 입양아동 양육수당 [ ] 입양아동 심리치료 지원 [ ] 그 밖의 지원금 | [ ] 입양축하금 [ ] 입양아동 양육수당 [ ] 입양아동 심리치료 지원 [ ] 그 밖의 지원금 | [ ] 입양축하금 [ ] 입양아동 양육수당 [ ] 입양아동 심리치료 지원 [ ] 그 밖의 지원금 | [ ] 입양축하금 [ ] 입양아동 양육수당 [ ] 입양아동 심리치료 지원 [ ] 그 밖의 지원금 | [ ] 입양축하금 [ ] 입양아동 양육수당 [ ] 입양아동 심리치료 지원 [ ] 그 밖의 지원금 |
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. | |
| 접수번호 | 접수번호 | | | | | | 접수일 | 접수일 | | | | |
| 입양가정 (부,모 등) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 관 계 | 관 계 | 관 계 | 관 계 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 입양가정 (부,모 등) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 입 양 아 동 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 입 양 아 동 | 입양기관 | 입양기관 | 입양기관 | 입양기관 | 입양일 | 입양일 | 입양일 | 입양일 | 장애상태 | 장애상태 | 장애상태 | 장애상태 |
| 입 금 계 좌 | 은행명 | 은행명 | 은행명 | 예금주 | 예금주 | 예금주 | 예금주 | 예금주 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 |
| 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「경산시 입양가정 지원 조례」 제5조에 따라 입양가정 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
| 경산시장 귀하 | 경산시장 귀하 | 경산시장 귀하 | 경산시장 귀하 | 경산시장 귀하 | 경산시장 귀하 | | | | | | | |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 수수료 | 수수료 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 입양사실확인서 또는 입양확정증명원 가족관계증명서 신분증 입양아동이 장애아동 등임을 증명하는 서류(장애아동인 경우에 한함) 치료기관의 진단서 또는 소견서(심리치료 및 의료비 지원신청에 한함) 신청인 예금통장 사본 | 없음 | 없음 |
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