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| 도시가스 사용 여부 | 도시가스 사용 여부 | 도시가스 사용 여부 | 도시가스 사용 여부 | 도시가스 사용 여부 | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: | 여[ ], 부 [ ] 가입자명: 생년월일: |
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| 3. 피해내용 | 3. 피해내용 | 3. 피해내용 | 3. 피해내용 | 3. 피해내용 | | | | | | | | | | | | | |
| 피해발생 일시 | 피해발생 일시 | 피해발생 일시 | 피해발생 일시 | 피해발생 일시 | | | | | | | | | | | | | |
| 피해발생 장소 | 피해발생 장소 | 피해발생 장소 | 피해발생 장소 | 피해발생 장소 | | | | | | | | | | | | | |
| 인명피해 | 신고 | 신고 | 신고 | 신고 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) |
| 인명피해 | 신고 | 신고 | 신고 | 신고 | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) | [ ]사업피해(휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ]) |
| 인명피해 | 확정 | 확정 | 확정 | 확정 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해(휴업[ ]/폐업[ ]/실직[ ]) |
| 시설 피해 | 시설명 | 시설명 | 시설명 | 시설명 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 총면적(소유+임차) | 총면적(소유+임차) | 총면적(소유+임차) | 총면적(소유+임차) | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 면허ㆍ허가ㆍ 등록 번호 | 면허ㆍ허가ㆍ 등록 번호 | 면허ㆍ허가ㆍ 등록 번호 | 면허ㆍ허가ㆍ 등록 번호 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 물량 | 피해 물량 | 피해 물량 | 신고 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 물량 | 피해 물량 | 피해 물량 | 확정 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 구분 | 피해 구분 | 피해 구분 | 피해 구분 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 원인 | 피해 원인 | 피해 원인 | 피해 원인 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 융자신청 여부 | 융자신청 여부 | 융자신청 여부 | 융자신청 여부 | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] |
| 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | | | | | | | | | | | | | |
| 동일세대 신고 여부 | 동일세대 신고 여부 | 동일세대 신고 여부 | 동일세대 신고 여부 | 동일세대 신고 여부 | 여[ ], 부[ ] | 여[ ], 부[ ] | 여[ ], 부[ ] | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: |
| 타 시ㆍ군ㆍ구 피해신고 여부 | 타 시ㆍ군ㆍ구 피해신고 여부 | 타 시ㆍ군ㆍ구 피해신고 여부 | 타 시ㆍ군ㆍ구 피해신고 여부 | 타 시ㆍ군ㆍ구 피해신고 여부 | 여[ ], 부[ ] | 여[ ], 부[ ] | 여[ ], 부[ ] | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: |
| 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 | 「경주시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 경주시장 귀하 |
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |