| 신 청 인 (소유자) | 신 청 인 (소유자) | ①성 명 또 는 기 관 명 | ①성 명 또 는 기 관 명 | | | | | | | | ②생년월일 | ②생년월일 | ②생년월일 | | |
| 신 청 인 (소유자) | 신 청 인 (소유자) | ③주 소 | ③주 소 | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) |
| 신 청 인 (소유자) | 신 청 인 (소유자) | ④대 상 물 소 유 자 와 의 관 계 | ④대 상 물 소 유 자 와 의 관 계 | ④대 상 물 소 유 자 와 의 관 계 | ④대 상 물 소 유 자 와 의 관 계 | ④대 상 물 소 유 자 와 의 관 계 | | | | | | | | | |
| 대 상 물 | 대 상 물 | ⑤명 칭 | ⑤명 칭 | | | | | | | | | | | | |
| 대 상 물 | 대 상 물 | ⑥대 상 물 구 분 | ⑥대 상 물 구 분 | | | | | | ⑦용 도 | ⑦용 도 | | | ⑧수 량 | ⑧수 량 | |
| 대 상 물 | 대 상 물 | ⑨소 재 지 | ⑨소 재 지 | ⑨소 재 지 | ⑨소 재 지 | | | | | | | | | | |
| 대 상 물 | 대 상 물 | ⑩구조, 형식, 크기 및 형태 등 | ⑩구조, 형식, 크기 및 형태 등 | ⑩구조, 형식, 크기 및 형태 등 | ⑩구조, 형식, 크기 및 형태 등 | | | | | | | | | | |
| 대 상 물 | 대 상 물 | ⑪연 혁 | ⑪연 혁 | ⑪연 혁 | ⑪연 혁 | | | | | | | | | | |
| 대 상 물 | 대 상 물 | 소 유 자 | ⑫성 명 | ⑫성 명 | | | | | | ⑬생년월일 | ⑬생년월일 | | | | |
| 대 상 물 | 대 상 물 | 소 유 자 | ⑭주 소 | ⑭주 소 | (전화) | (전화) | (전화) | (전화) | (전화) | (전화) | (전화) | (전화) | (전화) | (전화) | (전화) |
| ⑮지정신청 사 유 | ⑮지정신청 사 유 | | | | | | | | | | | | | | |
| ⑯기타사항 | ⑯기타사항 | | | | | | | | | | | | | | |
| 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 | 「고령군 경관 조례」 제41조의 규정에 의거 역사적 건조물의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고령군수 귀하 |
| 첨 부 서 류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당 서류 제출) | 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당 서류 제출) | 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당 서류 제출) | 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당 서류 제출) | 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당 서류 제출) | 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당 서류 제출) | 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당 서류 제출) | 수 수 료 |
| 첨 부 서 류 | 1. 대상물 소유자 동의서 2.건조물의 사진·실측현황 평면도,배치도 등 3. 그 밖의 참고자료 | 1. 대상물 소유자 동의서 2.건조물의 사진·실측현황 평면도,배치도 등 3. 그 밖의 참고자료 | 1. 대상물 소유자 동의서 2.건조물의 사진·실측현황 평면도,배치도 등 3. 그 밖의 참고자료 | 1. 대상물 소유자 동의서 2.건조물의 사진·실측현황 평면도,배치도 등 3. 그 밖의 참고자료 | 1. 대상물 소유자 동의서 2.건조물의 사진·실측현황 평면도,배치도 등 3. 그 밖의 참고자료 | 1. 대상물 소유자 동의서 2.건조물의 사진·실측현황 평면도,배치도 등 3. 그 밖의 참고자료 | 1. 대상물 소유자 동의서 2.건조물의 사진·실측현황 평면도,배치도 등 3. 그 밖의 참고자료 | 1. 건축물대장등본 2. 토지(임야)대장 3. 건물등기부등본 4. 토지등기부등본 | 1. 건축물대장등본 2. 토지(임야)대장 3. 건물등기부등본 4. 토지등기부등본 | 1. 건축물대장등본 2. 토지(임야)대장 3. 건물등기부등본 4. 토지등기부등본 | 1. 건축물대장등본 2. 토지(임야)대장 3. 건물등기부등본 4. 토지등기부등본 | 1. 건축물대장등본 2. 토지(임야)대장 3. 건물등기부등본 4. 토지등기부등본 | 1. 건축물대장등본 2. 토지(임야)대장 3. 건물등기부등본 4. 토지등기부등본 | 1. 건축물대장등본 2. 토지(임야)대장 3. 건물등기부등본 4. 토지등기부등본 | 없 음 |