김천시 출산장려 지원에 관한 조례

조례 공포 2025-12-26 시행 2025-12-26 전부개정
전국 65곳과 비교

별표

[별지 제1호서식] 출산서비스 통합처리 신청서

접수번호접수번호접수번호접수번호접수번호접수번호접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자처리기간 신청 시 별도 안내처리기간 신청 시 별도 안내처리기간 신청 시 별도 안내처리기간 신청 시 별도 안내처리기간 신청 시 별도 안내
신청인 (대리 신청인)성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)휴대전화
신청인 (대리 신청인)성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)집전화
신청인 (대리 신청인)도로명주소 (주민등록주소지)도로명주소 (주민등록주소지)출산자와의 관계
※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재
출산자 (산모)성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)휴대전화
출산자 (산모)성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)집전화
출산자 (산모)도로명주소 (주민등록주소지)도로명주소 (주민등록주소지)
출생자성명 ※ 출생자 모두 기재성명 ※ 출생자 모두 기재
가족 사항세대주와의 관계세대주와의 관계성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)동거여부동거여부주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)출산자와의 관계출생순위
가족 사항본인본인[ ]예 [ ]아니오[ ]예 [ ]아니오
가족 사항배우자배우자[ ]예 [ ]아니오[ ]예 [ ]아니오
가족 사항자자[ ]예 [ ]아니오[ ]예 [ ]아니오
가족 사항자자[ ]예 [ ]아니오[ ]예 [ ]아니오
가족 사항자자[ ]예 [ ]아니오[ ]예 [ ]아니오
김천시 자체 서비스□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )□ 출산장려금 보호자와 관계 ( ) 의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 이상( )
김천시 자체 서비스□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)□ 출산육아용품 지원 (※ 신청자의 관내 주소지로 배부)
김천시 자체 서비스□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원□ 둘째아 이상 건강보험료 지원
김천시 자체 서비스□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감□ 둘째아 이상 상하수도요금 경감
김천시 자체 서비스□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감□ 출산가구 상하수도요금 경감
김천시 자체 서비스□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계□ 임신 여성장애 서비스 연계
전국 공통 서비스서비스명서비스명서비스명서비스명서비스명서비스명신청 구분신청 구분신청 구분신청 구분신청 구분신청 구분신청 구분신청 구분신청 구분
전국 공통 서비스첫만남이용권첫만남이용권첫만남이용권첫만남이용권첫만남이용권첫만남이용권[ ]첫만남이용권(바우처)[ ]첫만남이용권(바우처)[ ]첫만남이용권(바우처)[ ]첫만남이용권(바우처)[ ]첫만남이용권(바우처)[ ]첫만남이용권(바우처)1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재
전국 공통 서비스부모급여 (2022.1.1. 이후 출생자로 0~24개월 미만)부모급여 (2022.1.1. 이후 출생자로 0~24개월 미만)부모급여 (2022.1.1. 이후 출생자로 0~24개월 미만)부모급여 (2022.1.1. 이후 출생자로 0~24개월 미만)부모급여 (2022.1.1. 이후 출생자로 0~24개월 미만)부모급여 (2022.1.1. 이후 출생자로 0~24개월 미만)[ ]부모급여(현금)[ ]부모급여(현금)[ ]부모급여(현금)[ ]부모급여(현금)[ ]부모급여(현금)[ ]부모급여(현금)1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재
전국 공통 서비스양육수당 (2021.12.31. 이전 출생자로 0~86개월 미만)양육수당 (2021.12.31. 이전 출생자로 0~86개월 미만)양육수당 (2021.12.31. 이전 출생자로 0~86개월 미만)양육수당 (2021.12.31. 이전 출생자로 0~86개월 미만)양육수당 (2021.12.31. 이전 출생자로 0~86개월 미만)양육수당 (2021.12.31. 이전 출생자로 0~86개월 미만)[ ]가정양육수당 [ ]농어촌양육수당[ ]가정양육수당 [ ]농어촌양육수당[ ]가정양육수당 [ ]농어촌양육수당[ ]가정양육수당 [ ]농어촌양육수당[ ]가정양육수당 [ ]농어촌양육수당[ ]가정양육수당 [ ]농어촌양육수당1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재
전국 공통 서비스아동수당아동수당아동수당아동수당아동수당아동수당[ ]아동수당[ ]아동수당[ ]아동수당[ ]아동수당[ ]아동수당[ ]아동수당1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재1. 국외출생 여부: [ ]예 [ ]아니오 2. 복수국적 여부: [ ]예 [ ]아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재
전국 공통 서비스저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원[ ]기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ]한부모 [ ]기타) [ ]조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)[ ]기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ]한부모 [ ]기타) [ ]조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)[ ]기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ]한부모 [ ]기타) [ ]조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)[ ]기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ]한부모 [ ]기타) [ ]조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)[ ]기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ]한부모 [ ]기타) [ ]조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)[ ]기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ]한부모 [ ]기타) [ ]조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)[ ]기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ]한부모 [ ]기타) [ ]조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)[ ]기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ]한부모 [ ]기타) [ ]조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)[ ]기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ]한부모 [ ]기타) [ ]조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)
전국 공통 서비스해산급여해산급여해산급여해산급여해산급여해산급여[ ]해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)[ ]해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)[ ]해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)[ ]해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)[ ]해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)[ ]해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)[ ]해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)[ ]해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)[ ]해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)
전국 공통 서비스여성장애인 출산비용 지원여성장애인 출산비용 지원여성장애인 출산비용 지원여성장애인 출산비용 지원여성장애인 출산비용 지원여성장애인 출산비용 지원[ ]출산비용 지원(등록장애인)[ ]출산비용 지원(등록장애인)[ ]출산비용 지원(등록장애인)[ ]출산비용 지원(등록장애인)[ ]출산비용 지원(등록장애인)[ ]출산비용 지원(등록장애인)[ ]출산비용 지원(등록장애인)[ ]출산비용 지원(등록장애인)[ ]출산비용 지원(등록장애인)
전국 공통 서비스전기료 경감전기료 경감전기료 경감전기료 경감전기료 경감전기료 경감[ ]출산가구 [ ]다자녀(3명이상) 고객명: 고객번호:[ ]출산가구 [ ]다자녀(3명이상) 고객명: 고객번호:[ ]출산가구 [ ]다자녀(3명이상) 고객명: 고객번호:[ ]출산가구 [ ]다자녀(3명이상) 고객명: 고객번호:[ ]출산가구 [ ]다자녀(3명이상) 고객명: 고객번호:[ ]출산가구 [ ]다자녀(3명이상) 고객명: 고객번호:[ ]출산가구 [ ]다자녀(3명이상) 고객명: 고객번호:[ ]출산가구 [ ]다자녀(3명이상) 고객명: 고객번호:[ ]출산가구 [ ]다자녀(3명이상) 고객명: 고객번호:
전국 공통 서비스다자녀 (3명이상)도시가스료 경감도시가스료 경감도시가스료 경감도시가스료 경감도시가스료 경감[ ]도시가스사업자명: 고객명: 고객번호:[ ]도시가스사업자명: 고객명: 고객번호:[ ]도시가스사업자명: 고객명: 고객번호:[ ]도시가스사업자명: 고객명: 고객번호:[ ]도시가스사업자명: 고객명: 고객번호:[ ]도시가스사업자명: 고객명: 고객번호:[ ]도시가스사업자명: 고객명: 고객번호:[ ]도시가스사업자명: 고객명: 고객번호:[ ]도시가스사업자명: 고객명: 고객번호:
전국 공통 서비스다자녀 (3명이상)지역난방비 경감지역난방비 경감지역난방비 경감지역난방비 경감지역난방비 경감[ ]지역난방사업자명(코드): 고객명: 고객번호:[ ]지역난방사업자명(코드): 고객명: 고객번호:[ ]지역난방사업자명(코드): 고객명: 고객번호:[ ]지역난방사업자명(코드): 고객명: 고객번호:[ ]지역난방사업자명(코드): 고객명: 고객번호:[ ]지역난방사업자명(코드): 고객명: 고객번호:[ ]지역난방사업자명(코드): 고객명: 고객번호:[ ]지역난방사업자명(코드): 고객명: 고객번호:[ ]지역난방사업자명(코드): 고객명: 고객번호:
전국 공통 서비스다자녀 (2명이상)KTX 다자녀 행복 할인KTX 다자녀 행복 할인KTX 다자녀 행복 할인KTX 다자녀 행복 할인KTX 다자녀 행복 할인[ ]회원명: 생년월일: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 멤버십 번호:
전국 공통 서비스다자녀 (2명이상)SRT 다자녀 가족 할인SRT 다자녀 가족 할인SRT 다자녀 가족 할인SRT 다자녀 가족 할인SRT 다자녀 가족 할인[ ]회원명: 생년월일: 휴대전화번호: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 휴대전화번호: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 휴대전화번호: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 휴대전화번호: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 휴대전화번호: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 휴대전화번호: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 휴대전화번호: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 휴대전화번호: 멤버십 번호:[ ]회원명: 생년월일: 휴대전화번호: 멤버십 번호:
전국 공통 서비스다자녀 (2명이상)※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.
국민행복카드 ※ 첫만남이용권, 저소득층 기저귀⸱조제분유 지원 신청 시 작성국민행복카드 ※ 첫만남이용권, 저소득층 기저귀⸱조제분유 지원 신청 시 작성국민행복카드 ※ 첫만남이용권, 저소득층 기저귀⸱조제분유 지원 신청 시 작성국민행복카드 ※ 첫만남이용권, 저소득층 기저귀⸱조제분유 지원 신청 시 작성[ ]BC카드( 은행)[ ]BC카드( 은행)[ ]BC카드( 은행)[ ]BC카드( 은행)[ ]삼성카드[ ]삼성카드[ ]KB국민카드[ ]KB국민카드[ ]롯데카드[ ]롯데카드[ ]신한카드[ ]신한카드
국민행복카드 ※ 첫만남이용권, 저소득층 기저귀⸱조제분유 지원 신청 시 작성국민행복카드 ※ 첫만남이용권, 저소득층 기저귀⸱조제분유 지원 신청 시 작성국민행복카드 ※ 첫만남이용권, 저소득층 기저귀⸱조제분유 지원 신청 시 작성국민행복카드 ※ 첫만남이용권, 저소득층 기저귀⸱조제분유 지원 신청 시 작성※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.
항목이용 목적보유기간(3쪽 중 2쪽)(3쪽 중 2쪽)(3쪽 중 2쪽)(3쪽 중 2쪽)(3쪽 중 2쪽)
해산급여 대상여부저소득층해산급여 대상자 자격 확인대상자격 조회 시※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련 법령, 지침 등의 개정ㆍ변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다.※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련 법령, 지침 등의 개정ㆍ변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다.※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련 법령, 지침 등의 개정ㆍ변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다.※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련 법령, 지침 등의 개정ㆍ변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다.※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련 법령, 지침 등의 개정ㆍ변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다.
장애인 여부여성장애인 출산비용 지원 대상자 자격확인대상자격 조회 시출산자와의 관계대상서비스금융기관명계좌번호참고사항 등
급여 계좌
급여 계좌
※ 부모급여(현금), 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부ㆍ모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인 출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 부모급여(현금), 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용※ 부모급여(현금), 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부ㆍ모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인 출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 부모급여(현금), 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용※ 부모급여(현금), 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부ㆍ모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인 출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 부모급여(현금), 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용※ 부모급여(현금), 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부ㆍ모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인 출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 부모급여(현금), 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용※ 부모급여(현금), 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부ㆍ모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인 출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 부모급여(현금), 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용※ 부모급여(현금), 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부ㆍ모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인 출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 부모급여(현금), 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용※ 부모급여(현금), 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부ㆍ모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인 출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 부모급여(현금), 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용※ 부모급여(현금), 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부ㆍ모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인 출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 부모급여(현금), 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용
결과 통지 방법결과 통지 방법결과 통지 방법[ ]문자 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내[ ]문자 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내[ ]문자 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내[ ]문자 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내[ ]문자 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내
위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 김천시장 귀하위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 김천시장 귀하위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 김천시장 귀하위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 김천시장 귀하위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 김천시장 귀하위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 김천시장 귀하위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 김천시장 귀하위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 김천시장 귀하
신청인 제출서류신청인 제출서류1. 신청서(별지 제2호서식) 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서) 등 산모의 질환 또는 사망을 증빙하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류(조제분유 업무담당자에게 별도 제출 필요)1. 신청서(별지 제2호서식) 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서) 등 산모의 질환 또는 사망을 증빙하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류(조제분유 업무담당자에게 별도 제출 필요)1. 신청서(별지 제2호서식) 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서) 등 산모의 질환 또는 사망을 증빙하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류(조제분유 업무담당자에게 별도 제출 필요)1. 신청서(별지 제2호서식) 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서) 등 산모의 질환 또는 사망을 증빙하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류(조제분유 업무담당자에게 별도 제출 필요)1. 신청서(별지 제2호서식) 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서) 등 산모의 질환 또는 사망을 증빙하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류(조제분유 업무담당자에게 별도 제출 필요)1. 신청서(별지 제2호서식) 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서) 등 산모의 질환 또는 사망을 증빙하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류(조제분유 업무담당자에게 별도 제출 필요)
담당 공무원 확인사항담당 공무원 확인사항주민등록표 등본, 가족관계증명서, 외국인등록사실증명, 농업경영체증명서, 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서, 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것주민등록표 등본, 가족관계증명서, 외국인등록사실증명, 농업경영체증명서, 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서, 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것주민등록표 등본, 가족관계증명서, 외국인등록사실증명, 농업경영체증명서, 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서, 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것주민등록표 등본, 가족관계증명서, 외국인등록사실증명, 농업경영체증명서, 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서, 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것주민등록표 등본, 가족관계증명서, 외국인등록사실증명, 농업경영체증명서, 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서, 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것주민등록표 등본, 가족관계증명서, 외국인등록사실증명, 농업경영체증명서, 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서, 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것
참고사항참고사항1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동(다만, 해산급여는 출산자의 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동) 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동(다만, 해산급여는 출산자의 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동) 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동(다만, 해산급여는 출산자의 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동) 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동(다만, 해산급여는 출산자의 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동) 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동(다만, 해산급여는 출산자의 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동) 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동(다만, 해산급여는 출산자의 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동) 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모
유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서
1. 부정수급으로 적발된 경우「영유아보육법」제54조제4항제4호,「국민기초생활 보장법」제49조,「아동수당법」제24조,「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조 및 제54조 등에 따른 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 출산 가구 전기료 경감과 다자녀 전기료 경감은 중복으로 지원되지 않으므로, 셋째 자녀의 경우 다자녀 전기료 경감으로 신청하시기 바랍니다. 3. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항 및 동법 제43조의2에 따른 행정정보의 공동이용,「민원처리에 관한 법률」제10조의2에 따라 본인정보 제공 요구를 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 4. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보 보호법」 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서를 직접 제출하여야 합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우「영유아보육법」제54조제4항제4호,「국민기초생활 보장법」제49조,「아동수당법」제24조,「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조 및 제54조 등에 따른 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 출산 가구 전기료 경감과 다자녀 전기료 경감은 중복으로 지원되지 않으므로, 셋째 자녀의 경우 다자녀 전기료 경감으로 신청하시기 바랍니다. 3. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항 및 동법 제43조의2에 따른 행정정보의 공동이용,「민원처리에 관한 법률」제10조의2에 따라 본인정보 제공 요구를 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 4. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보 보호법」 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서를 직접 제출하여야 합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우「영유아보육법」제54조제4항제4호,「국민기초생활 보장법」제49조,「아동수당법」제24조,「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조 및 제54조 등에 따른 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 출산 가구 전기료 경감과 다자녀 전기료 경감은 중복으로 지원되지 않으므로, 셋째 자녀의 경우 다자녀 전기료 경감으로 신청하시기 바랍니다. 3. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항 및 동법 제43조의2에 따른 행정정보의 공동이용,「민원처리에 관한 법률」제10조의2에 따라 본인정보 제공 요구를 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 4. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보 보호법」 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서를 직접 제출하여야 합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우「영유아보육법」제54조제4항제4호,「국민기초생활 보장법」제49조,「아동수당법」제24조,「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조 및 제54조 등에 따른 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 출산 가구 전기료 경감과 다자녀 전기료 경감은 중복으로 지원되지 않으므로, 셋째 자녀의 경우 다자녀 전기료 경감으로 신청하시기 바랍니다. 3. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항 및 동법 제43조의2에 따른 행정정보의 공동이용,「민원처리에 관한 법률」제10조의2에 따라 본인정보 제공 요구를 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 4. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보 보호법」 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서를 직접 제출하여야 합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우「영유아보육법」제54조제4항제4호,「국민기초생활 보장법」제49조,「아동수당법」제24조,「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조 및 제54조 등에 따른 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 출산 가구 전기료 경감과 다자녀 전기료 경감은 중복으로 지원되지 않으므로, 셋째 자녀의 경우 다자녀 전기료 경감으로 신청하시기 바랍니다. 3. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항 및 동법 제43조의2에 따른 행정정보의 공동이용,「민원처리에 관한 법률」제10조의2에 따라 본인정보 제공 요구를 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 4. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보 보호법」 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서를 직접 제출하여야 합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우「영유아보육법」제54조제4항제4호,「국민기초생활 보장법」제49조,「아동수당법」제24조,「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조 및 제54조 등에 따른 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 출산 가구 전기료 경감과 다자녀 전기료 경감은 중복으로 지원되지 않으므로, 셋째 자녀의 경우 다자녀 전기료 경감으로 신청하시기 바랍니다. 3. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항 및 동법 제43조의2에 따른 행정정보의 공동이용,「민원처리에 관한 법률」제10조의2에 따라 본인정보 제공 요구를 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 4. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보 보호법」 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서를 직접 제출하여야 합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우「영유아보육법」제54조제4항제4호,「국민기초생활 보장법」제49조,「아동수당법」제24조,「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조 및 제54조 등에 따른 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 출산 가구 전기료 경감과 다자녀 전기료 경감은 중복으로 지원되지 않으므로, 셋째 자녀의 경우 다자녀 전기료 경감으로 신청하시기 바랍니다. 3. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항 및 동법 제43조의2에 따른 행정정보의 공동이용,「민원처리에 관한 법률」제10조의2에 따라 본인정보 제공 요구를 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 4. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보 보호법」 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서를 직접 제출하여야 합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우「영유아보육법」제54조제4항제4호,「국민기초생활 보장법」제49조,「아동수당법」제24조,「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조 및 제54조 등에 따른 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 출산 가구 전기료 경감과 다자녀 전기료 경감은 중복으로 지원되지 않으므로, 셋째 자녀의 경우 다자녀 전기료 경감으로 신청하시기 바랍니다. 3. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항 및 동법 제43조의2에 따른 행정정보의 공동이용,「민원처리에 관한 법률」제10조의2에 따라 본인정보 제공 요구를 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 4. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보 보호법」 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서를 직접 제출하여야 합니다.
8. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한국철도공사에서 제공하는 KTX 다자녀 행복 할인, 에스알에서 제공하는 SRT 다자녀 가족 할인 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 한국철도공사 또는 에스알에 제공하는 것에 동의(보유기간: 회원탈퇴 시까지, 제공항목: 성명, 생년월일, 성별, 가족관계, 회원번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 또는 SRT 다자녀 가족 할인 서비스는 한국철도공사 또는 에스알에서 정한 명절 특별 수송기간에는 운영하지 않으며, 열차별 승차율에 따라 운영하는 상품으로 고객이 원하는 시간대에 할인 좌석이 조기에 매진될 수 있고, 한국철도공사 또는 에스알의 영업정책에 따라 사전 공지 없이 변경되거나 운영이 중지될 수 있습니다. 또한, 신청 당일에는 할인권 예약이 불가할 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 승차권 또는 SRT 다자녀 가족 할인 승차권을 본인 이외에 다른 사람이 이용할 경우에는 할인금액 회수 및 별도 부가운임이 부과되며, 다른 사람에게 제공한 회원은 할인금액 회수, 부가운임 수수 및 할인 자격이 중지될 수 있습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 9. 다자녀 지원 서비스의 경우, 서비스 처리를 위해 다자녀 여부 등의 가족사항 확인이 필요한 경우, 개별 서비스 기관 이 가족관계증명서 등 관련 증빙서류를 추가적으로 요구할 수 있습니다. 10. 부모급여(현금)ㆍ양육수당ㆍ아동수당 신청 시 수당을 지급받고자 하는 계좌주가 아동 또는 아동의 부ㆍ모가 아닌 경우, 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 방문하여 아동 및 보육 담당공무원과 상담한 후 별도로 신청하여야 합니다. 11. 부모급여(현금)를 신청한 경우, 연령 도래 시(만2세) 가정양육수당급여 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 12. 임신 여성장애인 서비스 연계 신청을 위하여 관련 정보를 경상북도지역장애인보건의료센터에 제공(성명, 주민등록번호 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 주소) 합니다. ※개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않는 경우, 신청인이 직접 관련 서류를 제 출 해야 합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 경상북도지역장애인보건의료센터에서 서비스 연계를 위하여 전화 및 문자메시지 발송하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 13. 출산서비스 통합처리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 않습니다.8. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한국철도공사에서 제공하는 KTX 다자녀 행복 할인, 에스알에서 제공하는 SRT 다자녀 가족 할인 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 한국철도공사 또는 에스알에 제공하는 것에 동의(보유기간: 회원탈퇴 시까지, 제공항목: 성명, 생년월일, 성별, 가족관계, 회원번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 또는 SRT 다자녀 가족 할인 서비스는 한국철도공사 또는 에스알에서 정한 명절 특별 수송기간에는 운영하지 않으며, 열차별 승차율에 따라 운영하는 상품으로 고객이 원하는 시간대에 할인 좌석이 조기에 매진될 수 있고, 한국철도공사 또는 에스알의 영업정책에 따라 사전 공지 없이 변경되거나 운영이 중지될 수 있습니다. 또한, 신청 당일에는 할인권 예약이 불가할 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 승차권 또는 SRT 다자녀 가족 할인 승차권을 본인 이외에 다른 사람이 이용할 경우에는 할인금액 회수 및 별도 부가운임이 부과되며, 다른 사람에게 제공한 회원은 할인금액 회수, 부가운임 수수 및 할인 자격이 중지될 수 있습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 9. 다자녀 지원 서비스의 경우, 서비스 처리를 위해 다자녀 여부 등의 가족사항 확인이 필요한 경우, 개별 서비스 기관 이 가족관계증명서 등 관련 증빙서류를 추가적으로 요구할 수 있습니다. 10. 부모급여(현금)ㆍ양육수당ㆍ아동수당 신청 시 수당을 지급받고자 하는 계좌주가 아동 또는 아동의 부ㆍ모가 아닌 경우, 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 방문하여 아동 및 보육 담당공무원과 상담한 후 별도로 신청하여야 합니다. 11. 부모급여(현금)를 신청한 경우, 연령 도래 시(만2세) 가정양육수당급여 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 12. 임신 여성장애인 서비스 연계 신청을 위하여 관련 정보를 경상북도지역장애인보건의료센터에 제공(성명, 주민등록번호 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 주소) 합니다. ※개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않는 경우, 신청인이 직접 관련 서류를 제 출 해야 합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 경상북도지역장애인보건의료센터에서 서비스 연계를 위하여 전화 및 문자메시지 발송하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 13. 출산서비스 통합처리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 않습니다.8. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한국철도공사에서 제공하는 KTX 다자녀 행복 할인, 에스알에서 제공하는 SRT 다자녀 가족 할인 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 한국철도공사 또는 에스알에 제공하는 것에 동의(보유기간: 회원탈퇴 시까지, 제공항목: 성명, 생년월일, 성별, 가족관계, 회원번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 또는 SRT 다자녀 가족 할인 서비스는 한국철도공사 또는 에스알에서 정한 명절 특별 수송기간에는 운영하지 않으며, 열차별 승차율에 따라 운영하는 상품으로 고객이 원하는 시간대에 할인 좌석이 조기에 매진될 수 있고, 한국철도공사 또는 에스알의 영업정책에 따라 사전 공지 없이 변경되거나 운영이 중지될 수 있습니다. 또한, 신청 당일에는 할인권 예약이 불가할 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 승차권 또는 SRT 다자녀 가족 할인 승차권을 본인 이외에 다른 사람이 이용할 경우에는 할인금액 회수 및 별도 부가운임이 부과되며, 다른 사람에게 제공한 회원은 할인금액 회수, 부가운임 수수 및 할인 자격이 중지될 수 있습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 9. 다자녀 지원 서비스의 경우, 서비스 처리를 위해 다자녀 여부 등의 가족사항 확인이 필요한 경우, 개별 서비스 기관 이 가족관계증명서 등 관련 증빙서류를 추가적으로 요구할 수 있습니다. 10. 부모급여(현금)ㆍ양육수당ㆍ아동수당 신청 시 수당을 지급받고자 하는 계좌주가 아동 또는 아동의 부ㆍ모가 아닌 경우, 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 방문하여 아동 및 보육 담당공무원과 상담한 후 별도로 신청하여야 합니다. 11. 부모급여(현금)를 신청한 경우, 연령 도래 시(만2세) 가정양육수당급여 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 12. 임신 여성장애인 서비스 연계 신청을 위하여 관련 정보를 경상북도지역장애인보건의료센터에 제공(성명, 주민등록번호 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 주소) 합니다. ※개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않는 경우, 신청인이 직접 관련 서류를 제 출 해야 합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 경상북도지역장애인보건의료센터에서 서비스 연계를 위하여 전화 및 문자메시지 발송하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 13. 출산서비스 통합처리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 않습니다.8. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한국철도공사에서 제공하는 KTX 다자녀 행복 할인, 에스알에서 제공하는 SRT 다자녀 가족 할인 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 한국철도공사 또는 에스알에 제공하는 것에 동의(보유기간: 회원탈퇴 시까지, 제공항목: 성명, 생년월일, 성별, 가족관계, 회원번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 또는 SRT 다자녀 가족 할인 서비스는 한국철도공사 또는 에스알에서 정한 명절 특별 수송기간에는 운영하지 않으며, 열차별 승차율에 따라 운영하는 상품으로 고객이 원하는 시간대에 할인 좌석이 조기에 매진될 수 있고, 한국철도공사 또는 에스알의 영업정책에 따라 사전 공지 없이 변경되거나 운영이 중지될 수 있습니다. 또한, 신청 당일에는 할인권 예약이 불가할 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 승차권 또는 SRT 다자녀 가족 할인 승차권을 본인 이외에 다른 사람이 이용할 경우에는 할인금액 회수 및 별도 부가운임이 부과되며, 다른 사람에게 제공한 회원은 할인금액 회수, 부가운임 수수 및 할인 자격이 중지될 수 있습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 9. 다자녀 지원 서비스의 경우, 서비스 처리를 위해 다자녀 여부 등의 가족사항 확인이 필요한 경우, 개별 서비스 기관 이 가족관계증명서 등 관련 증빙서류를 추가적으로 요구할 수 있습니다. 10. 부모급여(현금)ㆍ양육수당ㆍ아동수당 신청 시 수당을 지급받고자 하는 계좌주가 아동 또는 아동의 부ㆍ모가 아닌 경우, 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 방문하여 아동 및 보육 담당공무원과 상담한 후 별도로 신청하여야 합니다. 11. 부모급여(현금)를 신청한 경우, 연령 도래 시(만2세) 가정양육수당급여 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 12. 임신 여성장애인 서비스 연계 신청을 위하여 관련 정보를 경상북도지역장애인보건의료센터에 제공(성명, 주민등록번호 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 주소) 합니다. ※개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않는 경우, 신청인이 직접 관련 서류를 제 출 해야 합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 경상북도지역장애인보건의료센터에서 서비스 연계를 위하여 전화 및 문자메시지 발송하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 13. 출산서비스 통합처리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 않습니다.8. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한국철도공사에서 제공하는 KTX 다자녀 행복 할인, 에스알에서 제공하는 SRT 다자녀 가족 할인 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 한국철도공사 또는 에스알에 제공하는 것에 동의(보유기간: 회원탈퇴 시까지, 제공항목: 성명, 생년월일, 성별, 가족관계, 회원번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 또는 SRT 다자녀 가족 할인 서비스는 한국철도공사 또는 에스알에서 정한 명절 특별 수송기간에는 운영하지 않으며, 열차별 승차율에 따라 운영하는 상품으로 고객이 원하는 시간대에 할인 좌석이 조기에 매진될 수 있고, 한국철도공사 또는 에스알의 영업정책에 따라 사전 공지 없이 변경되거나 운영이 중지될 수 있습니다. 또한, 신청 당일에는 할인권 예약이 불가할 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 승차권 또는 SRT 다자녀 가족 할인 승차권을 본인 이외에 다른 사람이 이용할 경우에는 할인금액 회수 및 별도 부가운임이 부과되며, 다른 사람에게 제공한 회원은 할인금액 회수, 부가운임 수수 및 할인 자격이 중지될 수 있습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 9. 다자녀 지원 서비스의 경우, 서비스 처리를 위해 다자녀 여부 등의 가족사항 확인이 필요한 경우, 개별 서비스 기관 이 가족관계증명서 등 관련 증빙서류를 추가적으로 요구할 수 있습니다. 10. 부모급여(현금)ㆍ양육수당ㆍ아동수당 신청 시 수당을 지급받고자 하는 계좌주가 아동 또는 아동의 부ㆍ모가 아닌 경우, 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 방문하여 아동 및 보육 담당공무원과 상담한 후 별도로 신청하여야 합니다. 11. 부모급여(현금)를 신청한 경우, 연령 도래 시(만2세) 가정양육수당급여 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 12. 임신 여성장애인 서비스 연계 신청을 위하여 관련 정보를 경상북도지역장애인보건의료센터에 제공(성명, 주민등록번호 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 주소) 합니다. ※개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않는 경우, 신청인이 직접 관련 서류를 제 출 해야 합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 경상북도지역장애인보건의료센터에서 서비스 연계를 위하여 전화 및 문자메시지 발송하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 13. 출산서비스 통합처리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 않습니다.8. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한국철도공사에서 제공하는 KTX 다자녀 행복 할인, 에스알에서 제공하는 SRT 다자녀 가족 할인 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 한국철도공사 또는 에스알에 제공하는 것에 동의(보유기간: 회원탈퇴 시까지, 제공항목: 성명, 생년월일, 성별, 가족관계, 회원번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 또는 SRT 다자녀 가족 할인 서비스는 한국철도공사 또는 에스알에서 정한 명절 특별 수송기간에는 운영하지 않으며, 열차별 승차율에 따라 운영하는 상품으로 고객이 원하는 시간대에 할인 좌석이 조기에 매진될 수 있고, 한국철도공사 또는 에스알의 영업정책에 따라 사전 공지 없이 변경되거나 운영이 중지될 수 있습니다. 또한, 신청 당일에는 할인권 예약이 불가할 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 승차권 또는 SRT 다자녀 가족 할인 승차권을 본인 이외에 다른 사람이 이용할 경우에는 할인금액 회수 및 별도 부가운임이 부과되며, 다른 사람에게 제공한 회원은 할인금액 회수, 부가운임 수수 및 할인 자격이 중지될 수 있습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 9. 다자녀 지원 서비스의 경우, 서비스 처리를 위해 다자녀 여부 등의 가족사항 확인이 필요한 경우, 개별 서비스 기관 이 가족관계증명서 등 관련 증빙서류를 추가적으로 요구할 수 있습니다. 10. 부모급여(현금)ㆍ양육수당ㆍ아동수당 신청 시 수당을 지급받고자 하는 계좌주가 아동 또는 아동의 부ㆍ모가 아닌 경우, 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 방문하여 아동 및 보육 담당공무원과 상담한 후 별도로 신청하여야 합니다. 11. 부모급여(현금)를 신청한 경우, 연령 도래 시(만2세) 가정양육수당급여 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 12. 임신 여성장애인 서비스 연계 신청을 위하여 관련 정보를 경상북도지역장애인보건의료센터에 제공(성명, 주민등록번호 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 주소) 합니다. ※개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않는 경우, 신청인이 직접 관련 서류를 제 출 해야 합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 경상북도지역장애인보건의료센터에서 서비스 연계를 위하여 전화 및 문자메시지 발송하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 13. 출산서비스 통합처리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 않습니다.8. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한국철도공사에서 제공하는 KTX 다자녀 행복 할인, 에스알에서 제공하는 SRT 다자녀 가족 할인 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 한국철도공사 또는 에스알에 제공하는 것에 동의(보유기간: 회원탈퇴 시까지, 제공항목: 성명, 생년월일, 성별, 가족관계, 회원번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 또는 SRT 다자녀 가족 할인 서비스는 한국철도공사 또는 에스알에서 정한 명절 특별 수송기간에는 운영하지 않으며, 열차별 승차율에 따라 운영하는 상품으로 고객이 원하는 시간대에 할인 좌석이 조기에 매진될 수 있고, 한국철도공사 또는 에스알의 영업정책에 따라 사전 공지 없이 변경되거나 운영이 중지될 수 있습니다. 또한, 신청 당일에는 할인권 예약이 불가할 수 있습니다. - KTX 다자녀 행복 할인 승차권 또는 SRT 다자녀 가족 할인 승차권을 본인 이외에 다른 사람이 이용할 경우에는 할인금액 회수 및 별도 부가운임이 부과되며, 다른 사람에게 제공한 회원은 할인금액 회수, 부가운임 수수 및 할인 자격이 중지될 수 있습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 9. 다자녀 지원 서비스의 경우, 서비스 처리를 위해 다자녀 여부 등의 가족사항 확인이 필요한 경우, 개별 서비스 기관 이 가족관계증명서 등 관련 증빙서류를 추가적으로 요구할 수 있습니다. 10. 부모급여(현금)ㆍ양육수당ㆍ아동수당 신청 시 수당을 지급받고자 하는 계좌주가 아동 또는 아동의 부ㆍ모가 아닌 경우, 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 방문하여 아동 및 보육 담당공무원과 상담한 후 별도로 신청하여야 합니다. 11. 부모급여(현금)를 신청한 경우, 연령 도래 시(만2세) 가정양육수당급여 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 12. 임신 여성장애인 서비스 연계 신청을 위하여 관련 정보를 경상북도지역장애인보건의료센터에 제공(성명, 주민등록번호 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 주소) 합니다. ※개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않는 경우, 신청인이 직접 관련 서류를 제 출 해야 합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 경상북도지역장애인보건의료센터에서 서비스 연계를 위하여 전화 및 문자메시지 발송하는 것에 동의합니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 13. 출산서비스 통합처리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 않습니다.
[선택적 동의 사항] 가족센터가 제공하는 가족 서비스를 안내하기 위해 아래와 같이 출산자(산모)의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. - 제공받는 자: 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 거주지역 가족센터 - 제공받는 자의 수집·이용 목적: 가족서비스 안내(문자 연락 등) * 안내받는 서비스 현황: 부모교육, 가족상담, 아이돌봄 지원사업, 공동육아나눔터 지원사업, 지역 가족센터 정보 등 - 제공할 개인정보 범위: 성명, 연락처(휴대전화번호), 지역정보(주민등록지 관할 시ㆍ군ㆍ구), 생년월일 - 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 5년 이는 선택적 동의 사항으로 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 시에도 통합신청 서비스 이용 등에 대한 불이익은 없습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음[선택적 동의 사항] 가족센터가 제공하는 가족 서비스를 안내하기 위해 아래와 같이 출산자(산모)의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. - 제공받는 자: 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 거주지역 가족센터 - 제공받는 자의 수집·이용 목적: 가족서비스 안내(문자 연락 등) * 안내받는 서비스 현황: 부모교육, 가족상담, 아이돌봄 지원사업, 공동육아나눔터 지원사업, 지역 가족센터 정보 등 - 제공할 개인정보 범위: 성명, 연락처(휴대전화번호), 지역정보(주민등록지 관할 시ㆍ군ㆍ구), 생년월일 - 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 5년 이는 선택적 동의 사항으로 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 시에도 통합신청 서비스 이용 등에 대한 불이익은 없습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음[선택적 동의 사항] 가족센터가 제공하는 가족 서비스를 안내하기 위해 아래와 같이 출산자(산모)의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. - 제공받는 자: 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 거주지역 가족센터 - 제공받는 자의 수집·이용 목적: 가족서비스 안내(문자 연락 등) * 안내받는 서비스 현황: 부모교육, 가족상담, 아이돌봄 지원사업, 공동육아나눔터 지원사업, 지역 가족센터 정보 등 - 제공할 개인정보 범위: 성명, 연락처(휴대전화번호), 지역정보(주민등록지 관할 시ㆍ군ㆍ구), 생년월일 - 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 5년 이는 선택적 동의 사항으로 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 시에도 통합신청 서비스 이용 등에 대한 불이익은 없습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음[선택적 동의 사항] 가족센터가 제공하는 가족 서비스를 안내하기 위해 아래와 같이 출산자(산모)의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. - 제공받는 자: 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 거주지역 가족센터 - 제공받는 자의 수집·이용 목적: 가족서비스 안내(문자 연락 등) * 안내받는 서비스 현황: 부모교육, 가족상담, 아이돌봄 지원사업, 공동육아나눔터 지원사업, 지역 가족센터 정보 등 - 제공할 개인정보 범위: 성명, 연락처(휴대전화번호), 지역정보(주민등록지 관할 시ㆍ군ㆍ구), 생년월일 - 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 5년 이는 선택적 동의 사항으로 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 시에도 통합신청 서비스 이용 등에 대한 불이익은 없습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음[선택적 동의 사항] 가족센터가 제공하는 가족 서비스를 안내하기 위해 아래와 같이 출산자(산모)의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. - 제공받는 자: 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 거주지역 가족센터 - 제공받는 자의 수집·이용 목적: 가족서비스 안내(문자 연락 등) * 안내받는 서비스 현황: 부모교육, 가족상담, 아이돌봄 지원사업, 공동육아나눔터 지원사업, 지역 가족센터 정보 등 - 제공할 개인정보 범위: 성명, 연락처(휴대전화번호), 지역정보(주민등록지 관할 시ㆍ군ㆍ구), 생년월일 - 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 5년 이는 선택적 동의 사항으로 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 시에도 통합신청 서비스 이용 등에 대한 불이익은 없습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음[선택적 동의 사항] 가족센터가 제공하는 가족 서비스를 안내하기 위해 아래와 같이 출산자(산모)의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. - 제공받는 자: 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 거주지역 가족센터 - 제공받는 자의 수집·이용 목적: 가족서비스 안내(문자 연락 등) * 안내받는 서비스 현황: 부모교육, 가족상담, 아이돌봄 지원사업, 공동육아나눔터 지원사업, 지역 가족센터 정보 등 - 제공할 개인정보 범위: 성명, 연락처(휴대전화번호), 지역정보(주민등록지 관할 시ㆍ군ㆍ구), 생년월일 - 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 5년 이는 선택적 동의 사항으로 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 시에도 통합신청 서비스 이용 등에 대한 불이익은 없습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음[선택적 동의 사항] 가족센터가 제공하는 가족 서비스를 안내하기 위해 아래와 같이 출산자(산모)의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. - 제공받는 자: 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 거주지역 가족센터 - 제공받는 자의 수집·이용 목적: 가족서비스 안내(문자 연락 등) * 안내받는 서비스 현황: 부모교육, 가족상담, 아이돌봄 지원사업, 공동육아나눔터 지원사업, 지역 가족센터 정보 등 - 제공할 개인정보 범위: 성명, 연락처(휴대전화번호), 지역정보(주민등록지 관할 시ㆍ군ㆍ구), 생년월일 - 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 5년 이는 선택적 동의 사항으로 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 시에도 통합신청 서비스 이용 등에 대한 불이익은 없습니다. [ ]동의함 [ ]동의하지 않음
본인(대리인 포함)은 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인)본인(대리인 포함)은 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인)본인(대리인 포함)은 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인)본인(대리인 포함)은 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인)본인(대리인 포함)은 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인)본인(대리인 포함)은 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인)본인(대리인 포함)은 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인)
처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차
신청서 작성접 수등록, 심사, 자격 확인선정 통지 및 서비스 제공
신청인 (대리신청인)읍ㆍ면ㆍ동시ㆍ군ㆍ구, 보건소, 한국전력, 도시가스회사, 난방공사, 한국철도공사, 에스알 등시ㆍ군ㆍ구, 보건소, 한국전력, 도시가스회사, 난방공사, 한국철도공사, 에스알 등

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
5. 첫만남이용권, 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원을 위하여 아래의 내용과 같이 개인정보를 수집하고, 수집한 개인정보를 보건복지부 및 한국사회보장정보원, 해당 카드사에 아래의 내용과 같이 제공하는 것에 동의합니다.
 -「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조ㆍ제19조 및 제23조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 개인정보 수집 및 활용
 - 지원제공 계약 및 본인확인 업무, 이용권 적정급여 관리업무, 국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM)), 이용권 제작 및 배송을 위한 정보 제공
 - 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무, 이용권 결제를 위한 인증번호 또는 결제내역 송ㆍ수신(SMS), 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보 제공
 [ ]동의함 [ ]동의하지 않음
6. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 한국지역난방공사, 도시가스사업자 등)에서 다자녀가구 또는 출산가구에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기기관에 제공하는 것에 동의(보유기간: 3년, 제공항목: 성명, 주소, 주민등록번호, 외국인등록번호, 연락처, 고객번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
 [ ]동의함 [ ]동의하지 않음
7. 전기료, 지역난방비, 도시가스료는 이사 등으로 주민등록 주소지 변경 시 반드시 관할 한국전력공사, 한국지역난방공사, 도시가스사업자 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다.
 ※ 지역난방은 공급자별로 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 연 1회 경감요금을 정산하여 환급함

[별지 제1호의2서식] 임신 지원금 지급신청서

신 청 인 인적사항성 명본인생년월일
신 청 인 인적사항성 명배우자생년월일
주 소임신부 전입일
임 신 부 인적사항성 명성 명생년월일
임 신 부 인적사항신청인과의 관 계신청인과의 관 계임신주수 (신청일기준)
전화번호자 택자 택휴대폰
김천사랑카드번호김천사랑카드번호김천사랑카드번호* 기재하신 김천사랑카드에 임신 지원금이 충전됩니다* 기재하신 김천사랑카드에 임신 지원금이 충전됩니다* 기재하신 김천사랑카드에 임신 지원금이 충전됩니다* 기재하신 김천사랑카드에 임신 지원금이 충전됩니다
임신 지원금 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 김천시보건소장 귀하임신 지원금 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 김천시보건소장 귀하임신 지원금 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 김천시보건소장 귀하임신 지원금 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 김천시보건소장 귀하임신 지원금 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 김천시보건소장 귀하임신 지원금 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 김천시보건소장 귀하임신 지원금 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 김천시보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 임신확인서(원본) 1부 2. 주민등록 초본 또는 행정정보공동이용 사전동의서 1부※ 첨부서류 1. 임신확인서(원본) 1부 2. 주민등록 초본 또는 행정정보공동이용 사전동의서 1부※ 첨부서류 1. 임신확인서(원본) 1부 2. 주민등록 초본 또는 행정정보공동이용 사전동의서 1부※ 첨부서류 1. 임신확인서(원본) 1부 2. 주민등록 초본 또는 행정정보공동이용 사전동의서 1부※ 첨부서류 1. 임신확인서(원본) 1부 2. 주민등록 초본 또는 행정정보공동이용 사전동의서 1부※ 첨부서류 1. 임신확인서(원본) 1부 2. 주민등록 초본 또는 행정정보공동이용 사전동의서 1부※ 첨부서류 1. 임신확인서(원본) 1부 2. 주민등록 초본 또는 행정정보공동이용 사전동의서 1부
동의인 성명관계동의확인(서명 또는 인)
서 명 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제1호의2서식】<신설 2021.9.16.> <개정 2025.5.22.> [앞 면]
임신 지원금 지급신청서
(접수번호 : ) 

【별지 제1호의2서식】 [뒷 면]
행정정보 공동이용 사전동의서

 * 인적변동 정보：사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입･퇴소, 출입국내역

 본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

[별지 제2호서식] <삭제 2025.12.26.>

【별지 제2호서식】 <삭제 2025.12.26.>

[별지 제3호서식]김천시 난임시술비(체외수정, 인공수정) 청구서

청구금액금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원
청구내역20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 체외/인공수정시술 지원결정통지서 발급일자：
신청자성 명성 명생년월일생년월일연령연령만 세
주소
전화번호E–mailE–mail
은 행 명계좌번호계좌번호예금주예금주
지연청구 사유 (1개월 이후 청구 사유)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하
※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.※ 첨부서류：1. 지원결정통지서 1부. 2. 난임치료 시술확인서 1부. 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 1부. 5. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 6. 진료세부내역서 1부.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제3호서식】 <신설 2016.9.29.> <개정 2019.11.14.>
김천시 난임시술비 □ 체외수정 / □ 인공수정 청구서

[별지 제4호서식]산모ㆍ아기 돌봄 지원 신청(변경)서

【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>【별지 제4호서식】<신설 2019.11.14.>
산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서산모‧아기 돌봄 지원 신청(변경)서
신청인성명성명생년월일성별전화번호
신청인주소주소휴대전화휴대전화
신청인주소주소전자우편전자우편
제출처제출처지원대상자지원대상자생년월일
보 건 소보 건 소출 산 일출 산 일년 월 일년 월 일전 입 일
보 건 소보 건 소지원 유형지원 유형□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모
보 건 소보 건 소신청요건신청요건산모·신생아 건강관리 지원사업 정부지원금 출생아 순위별 서비스 기간 연장 사용자산모·신생아 건강관리 지원사업 정부지원금 출생아 순위별 서비스 기간 연장 사용자이용 기간년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)본인부담금의 90% 지원
보 건 소보 건 소신청요건신청요건산모·신생아 건강관리 지원사업 정부지원금 출생아 순위별 서비스 기간 단축, 표준 사용자산모·신생아 건강관리 지원사업 정부지원금 출생아 순위별 서비스 기간 단축, 표준 사용자기본 지원 대상□ 자격확인 (생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) □ 소득기준 이하□ 자격확인 (생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) □ 소득기준 이하□ 자격확인 (생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) □ 소득기준 이하□ 자격확인 (생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) □ 소득기준 이하□ 자격확인 (생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) □ 소득기준 이하산모·신생아 건강관리 지원사업 정부지원금 기준표에 따라 본인부담금 지원
보 건 소보 건 소신청요건신청요건산모·신생아 건강관리 지원사업 정부지원금 출생아 순위별 서비스 기간 단축, 표준 사용자산모·신생아 건강관리 지원사업 정부지원금 출생아 순위별 서비스 기간 단축, 표준 사용자예외 지원 대상□ 예외지원 대상 ( )□ 예외지원 대상 ( )□ 예외지원 대상 ( )□ 예외지원 대상 ( )□ 예외지원 대상 ( )산모·신생아 건강관리 지원사업 정부지원금 기준표에 따라 본인부담금 지원
보 건 소보 건 소서비스 제공 장소서비스 제공 장소□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타
〈개인정보 수집 및 활용 동의〉〈개인정보 수집 및 활용 동의〉확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 : 산모‧아기 돌봄 지원 사업에 활용 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소 3. 개인정보 보유 및 파기 : 5년간 보유 하고 기간이 경과하면 파기함 4. 개인정보 조회 열람 활용 동의 내용 : 주민등록등(초)본 조회, 열람(출생여부, 전입일자 확인) □ 동의 □ 동의하지 않음 5. 위 사무 처리를 위하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(행정정보 공동이용)를 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 *동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련서류를 제출하여야 합니다.1. 개인정보 활용 목적 : 산모‧아기 돌봄 지원 사업에 활용 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소 3. 개인정보 보유 및 파기 : 5년간 보유 하고 기간이 경과하면 파기함 4. 개인정보 조회 열람 활용 동의 내용 : 주민등록등(초)본 조회, 열람(출생여부, 전입일자 확인) □ 동의 □ 동의하지 않음 5. 위 사무 처리를 위하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(행정정보 공동이용)를 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 *동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련서류를 제출하여야 합니다.□
< 유 의 사 항 >< 유 의 사 항 >확인 (√ 체크)
1. 지원요건에 해당 되지 않을 경우 지원 대상에서 제외되며 허위기재 등의 부정한 방법으로 지원금을 받은 경우 환수될 수 있습니다.1. 지원요건에 해당 되지 않을 경우 지원 대상에서 제외되며 허위기재 등의 부정한 방법으로 지원금을 받은 경우 환수될 수 있습니다.□
2. 산모·아기 돌봄 지원 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.2. 산모·아기 돌봄 지원 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.□
추가제출 서류신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리 신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리 신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 그 밖의 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 김천시장 귀하본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 그 밖의 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 김천시장 귀하본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 그 밖의 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 김천시장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 그 밖의 관계인(후견인) 등1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 그 밖의 관계인(후견인) 등1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 그 밖의 관계인(후견인) 등

[별지 제5호서식]출산장려금 등 관리대장

연번읍면동보 호 자보 호 자보 호 자보 호 자지원대상 자녀지원대상 자녀지원대상 자녀전화 번호출생 순위
연번읍면동성명생년월일성별주소성명생년월일성별전화 번호출생 순위

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제5호서식】 <개정 2011. 12. 1., 2016. 2. 18, 2016. 9. 29, 2019. 11. 14.>
출산장려금 등 관리대장

[별지 제6호서식] 산후조리비용 지원 신청서

년월 일(접수번호: - )(접수번호: - )
청구인성 명: (서명 또는 인)주민등록번호주민등록번호주민등록번호
(대리청구인)(대리청구인)휴대전화휴대전화휴대전화
신청인도로명주소 (주민등록주소지)집전화집전화집전화
산후조리비 지원대상산 모(성명)주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호
산후조리비 지원대상출생아(성명)주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호
산후조리비 지원대상출생아(성명)주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호
산후조리비 지원대상(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재
청구금액(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재(금 원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재
은행명예금주 (산모)계좌번호계좌번호
(유 의 사 항)(유 의 사 항)(유 의 사 항)(유 의 사 항)(유 의 사 항)(유 의 사 항)(유 의 사 항)(유 의 사 항)(유 의 사 항)(유 의 사 항)(유 의 사 항)확인 (☑)
(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외□
(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다. ※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외□
2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.□
2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서 산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.□
3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에 응할 것을 동의합니다.□
본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.
구비서류신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제6호서식]
 산후조리비용 지원 신청서 (제5조 관련)

 
 김천시장 귀하

※ 대리인이 청구 경우 반드시 가족관계를 확인할 수 있는 자료 제출

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 출산율 저하에 따른 사회문제에 적극 대처하고 김천시의 지속적인 성장과 발전에 이바지하기 위하여 출산을 장려하고 그 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.<개정 2011.12.1, 2016.9.29>

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2021.9.16., 2024.11.14., 2025.5.22.>1. “출산장려금”이란 자녀의 출산을 장려하고 양육에 드는 경제적 부담을 줄이기 위하여 보호자에게 지급하는 지원금을 말한다.2. “출생아 건강보험료”란 자녀를 건강하게 양육하기 위하여 김천시(이하 “시”라 한다)와 계약을 체결한 보험회사가 운영하는 보험에 자녀가 피보험자로 가입하는 경우에 지급하는 일정 금액의 보험료를 말한다.3. “출산용품”이란 출산 및 양육에 도움을 주기 위하여 보호자에게 지급하는 물품을 말한다.4. “임신 지원금”이란 임신을 축하하고 임신부의 건강관리를 위하여 지원하는 일정 금액을 말한다.5. 삭제 <2025.12.26.>6. “난임시술비”란 난임시술에 드는 경제적 부담을 줄이기 위하여 난임시술을 받는 사람에게 지급하는 난임시술 비용의 일부를 말한다.7. “산후조리비”란 산모의 산후 회복 및 건강증진을 위하여 김천시가 산모에게 지원하는 금액을 말한다.8. “산모ㆍ신생아 건강관리 지원사업”이란 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제5조에 따라 출산가정에 건강관리사를 파견하여 산모의 산후 회복과 아기의 양육지원에 필요한 서비스를 제공하는 것을 말한다.9. “산모ㆍ아기 돌봄”이란 산모ㆍ신생아 건강관리 지원사업 서비스 제공과 그 기간 이후 산모와 아기의 건강관리를 위하여 건강관리사 파견, 양육 지원 등 필요한 서비스를 추가적으로 제공하는 것을 말한다.10. “지원대상 자녀”란 제3조 각 호의 지원 대상에 해당하는 자녀를 말한다.11. “보호자”란 자녀를 실제로 양육하는 어머니 또는 아버지를 말한다. 다만, 사망ㆍ이혼ㆍ직업 등의 사유로 어머니와 아버지 모두 자녀를 양육하지 못하는 경우에는 실제로 양육하는 사람으로 한다.[전문개정 2016.9.29, 2019.11.14]

제3조(출산 및 양육 등의 지원)

제3조(출산 및 양육 등의 지원) 김천시장(이하 “시장”이라 한다)은 출산을 장려하고 자녀의 양육을 지원하기 위하여 다음 각 호의 비용 등을 지원할 수 있다. 다만, 다른 법령이나 조례에 따라 유사한 지원을 받는 경우에는 지원하지 아니한다. <개정 2021.9.16., 2024.11.14., 2025.5.22.>1. 출산장려금2. 출생아 건강보험료3. 출산용품4. 임신 지원금5. 삭제 <2025.12.26.>6. 난임시술비7. 산후조리비8. 산모ㆍ아기 돌봄9. 그 밖에 시장이 출산 및 양육을 지원하기 위하여 필요하다고 인정하는 사업에 필요한 비용[전문개정 2016.9.29, 2019.11.14]

제4조(지원 대상)

제4조(지원 대상)① 제3조 각 호의 지원 비용 등은 지원 신청일 현재 시에 주민등록을 두고 실제 거주하는 가정에 지원한다. 다만, 제3조제4호 임신 지원금의 경우에는 신청일을 기준으로 3개월 이상 시에 주소를 두고 거주하고 있는 사람으로서 임신확인서를 제출할 수 있는 임신부에게 지원한다. <개정 2021.9.16., 2025.5.22.>② 제1항에 따른 지원가정 중 제3조제1호부터 제3호까지의 경우에는 출산일(입양일을 포함한다)부터 지원 신청일 현재 시에 주민등록을 두고 실제 거주하고 있는 보호자에게 지원한다. 다만, 해외에서 출생한 경우에는 지원 대상에서 제외한다. <개정 2021.9.16.>③ 제2항에도 불구하고 1세 이상의 영아를 입양하는 경우에는 제3조제2호 및 제3호의 지원 대상에서 제외하되, 제3조제1호의 출산장려금은 입양일을 기준으로 남은 지원 기간에 해당하는 금액을 지원한다. <신설 2021.9.16.>④ 제2항에도 불구하고 「다문화가족지원법」제2조 제1호에 따른 다문화가족이 김천시에 주민등록을 두고 거주하면서 부 또는 모의 모국으로 출국하여 출생한 경우, 다음 사항을 모두 만족할 시 지원한다.<신설 2023.9.27.>1. 입국 이후 김천시에 거주하면서 김천시에 출생신고2. 지원금 신청기한 내에 지원금을 신청⑤ 제3조제7호 산후조리비 지원 대상자는 출산일을 기준으로 6개월 전부터 신청일 현재까지 산모 또는 산모의 배우자가 계속하여 김천시에 주소를 두고 실제 거주하고 있는 사람으로서, 신생아를 관내에 출생 신고한 산모로 한다. <신설 2024.11.14.>[본조신설 2019.11.14]

제5조(지원 기준)

제5조(지원 기준)① 시장은 다음 각 호의 구분에 따라 출산장려금을 지급한다. <개정 2019.11.14, 2019.12.26>1. 첫째 자녀: 출생 시 100만원, 20개월간 월 10만원2. 둘째 자녀: 출생 시 200만원, 30개월간 월 10만원3. 셋째 자녀: 출생 시 300만원, 50개월간 월 10만원4. 넷째 이후 자녀: 출생 시 400만원, 60개월간 월 10만원② 시장은 둘째 이후 자녀 1명당 5년간 월 3만원의 범위에서 출생아 건강보험료를 지급한다. <개정 2019.11.14., 2025.12.26.>③ 시장은 자녀 1명당 5만원에 상당하는 출산용품을 지급한다. <개정 2019.11.14>④ 시장은 자녀 수와 관계없이 30만 원 상당의 임신 지원금을 지원할 수 있다. <신설 2021.9.16., 2025.5.22.>⑤ 삭제 <2025.12.26.>⑥ 시장은 해당 연도에 보건복지부에서 정하는 난임시술비 지원금을 제외한 비용을 지급한다. <개정 2016.12.29, 2019.11.14, 2021.9.16.>⑦ 시장은 해당 연도에 보건복지부에서 정하는 산모ㆍ신생아 건강관리 지원사업 이용자에게 정부지원금을 제외한 본인부담금과 산모ㆍ아기 돌봄 서비스를 예산의 범위에서 지원한다. <신설 2019.11.14, 2021.9.16.>⑧ 시장은 공공산후조리원을 이용하지 못하는 출산 산모에게 산후조리에 필요한 비용을 출산 1회당 최대 100만원을 지급한다. <신설 2024.11.14.>⑨ 그 밖에 시장은 임신, 출산 및 영유아의 건전한 보육을 위하여 각종 검사 비용 및 출산 기념용품 등을 지원할 수 있다.<신설 2016.12.29> <개정 2019.11.14, 2021.9.16., 2024.11.14.>[전문개정 2016.9.29][제목개정 2019.11.14]

제6조(지원 절차)

제6조(지원 절차)① 제3조 각 호의 지원을 받으려는 사람은 첨부서류를 갖추어 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 시장에게 제출하여야 한다. <개정 2021.9.16., 2023.9.27., 2024.11.14., 2025.5.22.>1. 출산장려금, 출생아 건강보험료 또는 출산용품: 지원대상 자녀의 출생 신고일부터 90일 이내에 별지 제1호서식의 신청서를 제출. 단, 제4조제4항에 해당하는 경우 출생일로부터 1년 이내에 지원금을 신청할 수 있다.2. 임신 지원금: 임신을 하여 분만 예정일이 확인된 때부터 출산 전까지 별지 제1호의2 서식의 신청서를 제출3. 삭제 <2025.12.26.>4. 난임시술비: 난임시술 완료 후 1개월 이내에 별지 제3호서식의 청구서를 제출5. 산후조리비 : 출산 후 60일 이내에 별지 6호서식의 신청서를 제출6. 산모ㆍ아기 돌봄: 출산 후 60일까지 별지 제4호서식의 신청서를 제출② 시장은 제1항에 따른 신청서를 받으면 신청인이 지원 대상에 해당하는지를 확인하고 지원여부를 결정하여야 한다.[전문개정 2016.9.29, 2019.11.14]

제7조(출산장려금 등의 지급)

제7조(출산장려금 등의 지급)① 시장은 제6조제2항에 따라 지원을 결정한 경우에는 신청인에게 제3조 각 호의 지원 비용 등을 지급하여야 한다. 다만, 출생아 건강보험료는 보험회사에 지급하며 임신 지원금은 김천사랑상품권(김천사랑카드)으로 지급한다. <개정 2021.9.16., 2025.5.22.>② 지원대상 자녀와 그 보호자는 제1항에 따른 지급 기간 동안 시에 주민등록을 두고 실제 거주하고 있어야 한다.[전문개정 2019.11.14]

제8조(지원 중단 및 환수 등)

제8조(지원 중단 및 환수 등)① 시장은 보호자 또는 지원대상 자녀가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원을 중단하여야 한다.1. 지원대상 자녀가 사망 또는 실종 등으로 주민등록이 말소되거나 거주 불명으로 등록된 경우2. 제7조제2항을 위반하여 다른 지방자치단체로 전출한 경우 또는 전출 후 재전입한 경우 <개정 2011.12.1, 2016.9.29, 2019.11.14, 2021.9.16.>② 시장은 보호자 또는 지원대상 자녀가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지급한 제3조 각 호의 지원 비용 등을 환수하여야 한다. <신설 2019.11.14>1. 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 지원받은 경우2. 제1항 각 호에 해당함에도 불구하고 지원받은 경우[제목개정 2019.11.14]

제9조(대장 등 관리)

제9조(대장 등 관리) 시장은 업무의 효율적인 추진을 위하여 별지 제5호서식에 따라 제3조 각 호의 지원 내용 등을 관리하여야 한다.[전문개정 2019.11.14]

다른 지자체의 같은 주제