| 지 원 대 상 자 | 성 명 | | 생년월일 | (남, 여) | (남, 여) | 세대원수 | 세대원수 | |
| 지 원 대 상 자 | 주 소 | | | | 전화번호 (휴대폰) | | | |
| 지 원 대 상 자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 다문화가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 다문화가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 다문화가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 다문화가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 다문화가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지 원 대 상 자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 다문화가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 다문화가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 다문화가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 다문화가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 다문화가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | | |
| 지 원 대 상 자 | 주택유형 | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) |
| 지원신청품목 | 지원신청품목 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 |
| 지원신청품목 | 지원신청품목 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 |
| 「영주시 소방취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영주시 소방취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영주시 소방취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영주시 소방취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영주시 소방취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영주시 소방취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영주시 소방취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영주시 소방취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영주시 소방취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) |
| 영 주 시 장 귀하 | 영 주 시 장 귀하 | 영 주 시 장 귀하 | 영 주 시 장 귀하 | 영 주 시 장 귀하 | 영 주 시 장 귀하 | 영 주 시 장 귀하 | 영 주 시 장 귀하 | 영 주 시 장 귀하 |