| 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 접수번호 | 접수번호 |
| 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | 영구임대주택 입주신청서(예비입주자 모집) | | |
| 신청인 | 성 명 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | | 가구원수 | 가구원수 | 가구원수 | 가구원수 | 명 | 명 |
| 신청인 | 주 소 | 주 소 | 영주시 | 영주시 | 영주시 | 영주시 | 영주시 | 영주시 | 영주시 | 신청유형(㎡) | 신청유형(㎡) | 신청유형(㎡) | 신청유형(㎡) | 신청유형(㎡) | ☐ 26㎡ ☐ 31㎡ | ☐ 26㎡ ☐ 31㎡ | ☐ 26㎡ ☐ 31㎡ | ☐ 26㎡ ☐ 31㎡ |
| 신청인 | 전화번호 | 전화번호 | | | | | | | 영주시 전입일 (거주기간) | 영주시 전입일 (거주기간) | 영주시 전입일 (거주기간) | 영주시 전입일 (거주기간) | 년 월 일 ( 년 월) | 년 월 일 ( 년 월) | 년 월 일 ( 년 월) | 년 월 일 ( 년 월) | 년 월 일 ( 년 월) | 년 월 일 ( 년 월) |
| 신청 순위 | 일반 공급 | ☐1순위 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 | ☐ 생계급여수급자 또는 의료급여수급자 ☐ 국가유공자(보훈보상대상자, 5.18민주유공자, 특수임무유공자, 참전유공자 포함) 또는 그 유족 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 북한이탈주민 ☐ 한부모가족 ☐ 장애인등록증이 교부된 심한장애인(이전 1~3급 등록장애인) ☐ 65세 이상의 직계존속을 부양하는 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 |
| 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 | 위와 같이 영구임대주택(예비입주자 모집) 입주신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영주시장 귀하 |
| □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) | □ 입주대상자 선정기준 배점항목(아래는 해당 행정복지센터에서 작성) |
| 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 가. 20년 이상 | 가. 20년 이상 | 가. 20년 이상 | 가. 20년 이상 | 가. 20년 이상 | 25점 | 25점 | 25점 | ( )년 | ( )년 | ( )년 | ( )년 | ( )점 |
| 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 나. 15~20년 미만 | 나. 15~20년 미만 | 나. 15~20년 미만 | 나. 15~20년 미만 | 나. 15~20년 미만 | 23점 | 23점 | 23점 | ( )년 | ( )년 | ( )년 | ( )년 | ( )점 |
| 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 다. 10~15년 미만 | 다. 10~15년 미만 | 다. 10~15년 미만 | 다. 10~15년 미만 | 다. 10~15년 미만 | 21점 | 21점 | 21점 | ( )년 | ( )년 | ( )년 | ( )년 | ( )점 |
| 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 라. 5~10년 미만 | 라. 5~10년 미만 | 라. 5~10년 미만 | 라. 5~10년 미만 | 라. 5~10년 미만 | 19점 | 19점 | 19점 | ( )년 | ( )년 | ( )년 | ( )년 | ( )점 |
| 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 1. 영주시 거주 기간(25점) | 마. 5년 미만 | 마. 5년 미만 | 마. 5년 미만 | 마. 5년 미만 | 마. 5년 미만 | 17점 | 17점 | 17점 | ( )년 | ( )년 | ( )년 | ( )년 | ( )점 |
| 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 가. 70세 이상 | 가. 70세 이상 | 가. 70세 이상 | 가. 70세 이상 | 가. 70세 이상 | 25점 | 25점 | 25점 | ( )세 | ( )세 | ( )세 | ( )세 | ( )점 |
| 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 나. 60~70세 미만 | 나. 60~70세 미만 | 나. 60~70세 미만 | 나. 60~70세 미만 | 나. 60~70세 미만 | 23점 | 23점 | 23점 | ( )세 | ( )세 | ( )세 | ( )세 | ( )점 |
| 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 다. 50~60세 미만 | 다. 50~60세 미만 | 다. 50~60세 미만 | 다. 50~60세 미만 | 다. 50~60세 미만 | 21점 | 21점 | 21점 | ( )세 | ( )세 | ( )세 | ( )세 | ( )점 |
| 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 라. 40~50세 미만 | 라. 40~50세 미만 | 라. 40~50세 미만 | 라. 40~50세 미만 | 라. 40~50세 미만 | 19점 | 19점 | 19점 | ( )세 | ( )세 | ( )세 | ( )세 | ( )점 |
| 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 2. 신청인 연령(25점) | 마. 40세 미만 | 마. 40세 미만 | 마. 40세 미만 | 마. 40세 미만 | 마. 40세 미만 | 17점 | 17점 | 17점 | ( )세 | ( )세 | ( )세 | ( )세 | ( )점 |
| 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 가. 4명 이상 | 가. 4명 이상 | 가. 4명 이상 | 가. 4명 이상 | 가. 4명 이상 | 20점 | 20점 | 20점 | ( )인 | ( )인 | ( )인 | ( )인 | ( )점 |
| 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 나. 3명 | 나. 3명 | 나. 3명 | 나. 3명 | 나. 3명 | 18점 | 18점 | 18점 | ( )인 | ( )인 | ( )인 | ( )인 | ( )점 |
| 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 다. 2명 | 다. 2명 | 다. 2명 | 다. 2명 | 다. 2명 | 16점 | 16점 | 16점 | ( )인 | ( )인 | ( )인 | ( )인 | ( )점 |
| 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 3. 가구원수(20점) | 라. 1명 | 라. 1명 | 라. 1명 | 라. 1명 | 라. 1명 | 14점 | 14점 | 14점 | ( )인 | ( )인 | ( )인 | ( )인 | ( )점 |
| 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 가. 유형 3(3개항 해당) | 가. 유형 3(3개항 해당) | 가. 유형 3(3개항 해당) | 가. 유형 3(3개항 해당) | 가. 유형 3(3개항 해당) | 10점 | 10점 | 10점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
| 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 나. 유형 2(2개항 해당) | 나. 유형 2(2개항 해당) | 나. 유형 2(2개항 해당) | 나. 유형 2(2개항 해당) | 나. 유형 2(2개항 해당) | 7점 | 7점 | 7점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
| 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 4. 가구원 구성형태(10점) : ① 65세 이상의 직계존속 부양자(배우자 포함) ② 심한 등록장애인(1~3급) ③ 소년소녀가정, 아동복지시설 퇴소자 ④) 한부모가정 | 다. 유형 1(1개항 해당) | 다. 유형 1(1개항 해당) | 다. 유형 1(1개항 해당) | 다. 유형 1(1개항 해당) | 다. 유형 1(1개항 해당) | 5점 | 5점 | 5점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
| 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 가. 생계·의료수급자 | 가. 생계·의료수급자 | 가. 생계·의료수급자 | 가. 생계·의료수급자 | 가. 생계·의료수급자 | 10점 | 10점 | 10점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
| 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 나. 국가유공자,일군위안부피해자 | 나. 국가유공자,일군위안부피해자 | 나. 국가유공자,일군위안부피해자 | 나. 국가유공자,일군위안부피해자 | 나. 국가유공자,일군위안부피해자 | 7점 | 7점 | 7점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
| 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 다. 북한이탈주민 | 다. 북한이탈주민 | 다. 북한이탈주민 | 다. 북한이탈주민 | 다. 북한이탈주민 | 5점 | 5점 | 5점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
| 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 5. 보호대상(10점) | 라. 한부모가정 | 라. 한부모가정 | 라. 한부모가정 | 라. 한부모가정 | 라. 한부모가정 | 3점 | 3점 | 3점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
| 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 가. 10년 이상 | 가. 10년 이상 | 가. 10년 이상 | 가. 10년 이상 | 가. 10년 이상 | 10점 | 10점 | 10점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
| 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 나. 6년~10년 | 나. 6년~10년 | 나. 6년~10년 | 나. 6년~10년 | 나. 6년~10년 | 8점 | 8점 | 8점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
| 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 다. 3년~5년 | 다. 3년~5년 | 다. 3년~5년 | 다. 3년~5년 | 다. 3년~5년 | 6점 | 6점 | 6점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
| 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 6. 생계·의료수급자 책정 보호기간(10점) | 라. 3년 미만 | 라. 3년 미만 | 라. 3년 미만 | 라. 3년 미만 | 라. 3년 미만 | 4점 | 4점 | 4점 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )항 | ( )점 |
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| | 총 점 | 총 점 | 점 | 소 속 | 소 속 | 소 속 | | | | | 확인자 | 확인자 | 확인자 | 확인자 | (인) | (인) | (인) |