칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2022-04-08 시행 2022-04-08 일부개정

별표

[별지 제1호서식 ~ 별지 제8호서식]

보호자부부생년월일생년월일생년월일
보호자모모생년월일생년월일생년월일
자녀
자녀
자녀
자녀
자녀
자녀
자녀
주소
전화번호자택자택휴대폰휴대폰
「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 칠곡 행복플러스 카드 발급을 신청하며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 칠 곡 군 수 귀하
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확인자소속직직성명성명(서명)
보호자부부생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일
보호자모모생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일
지원대상자 (출생아)성 명성 명생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일성별
지원대상자 (출생아)보호자와의 관계보호자와의 관계보호자와의 관계의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상의 자녀 □첫째 □둘째 □셋째 □넷째 □다섯째이상
지원대상자 (출생아)분만의료기관분만의료기관분만의료기관분만일자분만일자분만일자분만일자년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
주소
전화번호자택자택휴대폰휴대폰휴대폰
입금계좌금융기관금융기관계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호예금주예금주예금주예금주예금주
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【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】【증명원 대조확인 처리인】
구분민 원 인민 원 인민 원 인민 원 인민 원 인민 원 인민 원 인민 원 인민 원 인대 리 인대 리 인대 리 인대 리 인대 리 인대 리 인대 리 인대 리 인대 리 인대 리 인
성명
확인사항신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)신청인주소 : 거 주 기 간 : 20 년 월 일~20 년 월 일( 년 월)
확인자소속직직성명성명성명(서명)(서명)(서명)(서명)
연번신청 일자보호자(부 또는 모)보호자(부 또는 모)보호자(부 또는 모)보호자(부 또는 모)지원대상자 (출생아)지원대상자 (출생아)출생 신고일입 금 계좌번호
연번신청 일자성명생년월일주 소전화번호성명생년월일출생 신고일입 금 계좌번호
연번보호자(부 또는 모)보호자(부 또는 모)보호자(부 또는 모)지원대상자(출생아)지원대상자(출생아)신청일지급일입금 계좌번호비 고
연번성명생년월일주 소성명생년월일신청일지급일입금 계좌번호비 고
연번보호자(부 또는 모)보호자(부 또는 모)보호자(부 또는 모)지원대상자(출생아)지원대상자(출생아)변동사유변동일시전화 (연락처)
연번성명생년월일주 소성명생년월일변동사유변동일시전화 (연락처)
[앞면]
출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서처리기간 신청시 별도안내
신청일 : 20 . . .신청일 : 20 . . .신청일 : 20 . . .신청일 : 20 . . .신청일 : 20 . . .신청일 : 20 . . .처리기간 신청시 별도안내
신청인 (대리 신청인)성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)출산자와의 관계출산자와의 관계휴대전화 (집전화)휴대전화 (집전화)
신청인 (대리 신청인)주소주소
출산자 (산모)성 명성 명성 명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)휴대전화 (집전화)휴대전화 (집전화)
출산자 (산모)주 소 (주민등록 주소지)주 소 (주민등록 주소지)주 소 (주민등록 주소지)※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략
가족 사항세대주와 관계세대주와 관계성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)동거여부동거여부동거여부동거여부주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)
가족 사항본인본인□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
가족 사항배우자배우자□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
가족 사항자자□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
가족 사항자자□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
가족 사항□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)□ 출산축하금□ 출산축하금□ 출산축하금지원대상자 (출생아)지원대상자 (출생아)지원대상자 (출생아)성 명성 명성 명성 명
지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)□ 영유아양육비□ 영유아양육비□ 영유아양육비지원대상자 (출생아)지원대상자 (출생아)지원대상자 (출생아)보호자와의 관계보호자와의 관계보호자와의 관계보호자와의 관계□ 첫째 자녀 □ 둘째 자녀 □ 셋째 자녀 □ 넷째 자녀 □ 다섯째 이상 자녀□ 첫째 자녀 □ 둘째 자녀 □ 셋째 자녀 □ 넷째 자녀 □ 다섯째 이상 자녀□ 첫째 자녀 □ 둘째 자녀 □ 셋째 자녀 □ 넷째 자녀 □ 다섯째 이상 자녀□ 첫째 자녀 □ 둘째 자녀 □ 셋째 자녀 □ 넷째 자녀 □ 다섯째 이상 자녀
지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)지방자치단체 자체 급부 (칠곡군)□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )□ 칠곡 행복플러스카드(18세미만 자녀 셋 이상 양육하는 가정) (카드수령지 주소: )
일반□가정양육수당□가정양육수당□가정양육수당아기 이름아기 이름아기 이름신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용
일반□가정양육수당□가정양육수당□가정양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당
일반□가정양육수당□가정양육수당□가정양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당
다자녀(3명 이상)다자녀(3명 이상)다자녀(3명 이상)다자녀(3명 이상)□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) □ 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : , 고객명 : , 고객번호 : )
급여계좌 (지역난방 요금경감신청시 압류방지통장제외)급여계좌 (지역난방 요금경감신청시 압류방지통장제외)성 명성 명출산자와의 관계출산자와의 관계대상서비스대상서비스대상서비스금융기관명금융기관명금융기관명계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호비고(사유)비고(사유)
급여계좌 (지역난방 요금경감신청시 압류방지통장제외)급여계좌 (지역난방 요금경감신청시 압류방지통장제외)
급여계좌 (지역난방 요금경감신청시 압류방지통장제외)급여계좌 (지역난방 요금경감신청시 압류방지통장제외)
급여계좌 (지역난방 요금경감신청시 압류방지통장제외)급여계좌 (지역난방 요금경감신청시 압류방지통장제외)
결과 통지 방법결과 통지 방법결과 통지 방법결과 통지 방법□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내
위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하
접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 - □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 칠곡군 거주기간 부 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월) 모 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 - □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 칠곡군 거주기간 부 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월) 모 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 - □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 칠곡군 거주기간 부 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월) 모 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 - □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 칠곡군 거주기간 부 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월) 모 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 - □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 칠곡군 거주기간 부 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월) 모 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 - □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 칠곡군 거주기간 부 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월) 모 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 - □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 칠곡군 거주기간 부 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월) 모 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 - □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 칠곡군 거주기간 부 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월) 모 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 - □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 칠곡군 거주기간 부 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월) 모 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 - □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 칠곡군 거주기간 부 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월) 모 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 월)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)
신청 시 제출 서류(공통)신청 시 제출 서류(공통)신청 시 제출 서류(공통)신청 시 제출 서류(공통)추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)
1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 또는 여권 등1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 또는 여권 등1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 또는 여권 등1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 또는 여권 등1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 2. 계좌번호가 표기된 통장사본 1부(현금지원 해당자에 한함) ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류는 행정정보 공동 이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당)1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 2. 계좌번호가 표기된 통장사본 1부(현금지원 해당자에 한함) ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류는 행정정보 공동 이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당)1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 2. 계좌번호가 표기된 통장사본 1부(현금지원 해당자에 한함) ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류는 행정정보 공동 이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당)1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 2. 계좌번호가 표기된 통장사본 1부(현금지원 해당자에 한함) ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류는 행정정보 공동 이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당)1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 2. 계좌번호가 표기된 통장사본 1부(현금지원 해당자에 한함) ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류는 행정정보 공동 이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당)
신청하는 곳신청하는 곳신청하는 곳신청하는 곳출생자 주민등록주소지 읍․면사무소출생자 주민등록주소지 읍․면사무소출생자 주민등록주소지 읍․면사무소출생자 주민등록주소지 읍․면사무소출생자 주민등록주소지 읍․면사무소
안 내신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위
안 내출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모)출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모)출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모)출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모)출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모)출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모)출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모)출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모)
유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의
1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제3항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 칠곡군수가 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 지방자치단체 자체 서비스 관련 출산축하금 및 영유아 양육비, 칠곡 행복플러스카드 등 각종 지자체 서비스 신청에 대한 처리를 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 6. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제3항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 칠곡군수가 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 지방자치단체 자체 서비스 관련 출산축하금 및 영유아 양육비, 칠곡 행복플러스카드 등 각종 지자체 서비스 신청에 대한 처리를 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 6. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제3항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 칠곡군수가 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 지방자치단체 자체 서비스 관련 출산축하금 및 영유아 양육비, 칠곡 행복플러스카드 등 각종 지자체 서비스 신청에 대한 처리를 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 6. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제3항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 칠곡군수가 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. 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(※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 지방자치단체 자체 서비스 관련 출산축하금 및 영유아 양육비, 칠곡 행복플러스카드 등 각종 지자체 서비스 신청에 대한 처리를 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 6. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제3항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 칠곡군수가 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 지방자치단체 자체 서비스 관련 출산축하금 및 영유아 양육비, 칠곡 행복플러스카드 등 각종 지자체 서비스 신청에 대한 처리를 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 6. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제3항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 칠곡군수가 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 지방자치단체 자체 서비스 관련 출산축하금 및 영유아 양육비, 칠곡 행복플러스카드 등 각종 지자체 서비스 신청에 대한 처리를 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 6. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제3항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 칠곡군수가 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 지방자치단체 자체 서비스 관련 출산축하금 및 영유아 양육비, 칠곡 행복플러스카드 등 각종 지자체 서비스 신청에 대한 처리를 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 6. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제3항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 칠곡군수가 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 지방자치단체 자체 서비스 관련 출산축하금 및 영유아 양육비, 칠곡 행복플러스카드 등 각종 지자체 서비스 신청에 대한 처리를 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 6. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 칠곡군수 귀하
처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차
신청서 작성신청서 작성접 수접 수등록, 심사, 자격 확인선정통지 및 서비스제공
신청인 (대리신청인)신청인 (대리신청인)읍․면장읍․면장읍․면, 군, 보건소, 한국전력, 가스공사, 난방공사 등읍․면, 군, 보건소, 한전 등/ 양육수당․지자체서비스, 전기료․가스료 경감 등
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
칠곡 행복플러스 카드 신청서 
(제2조 관련)
 (접수번호: )

 210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))
[별지 제2호서식] <개정 2016.8..8.>
출산축하금․영유아 양육비 지원신청서
(제5조 관련)
 (접수번호: )

 210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))
[별지 제3호서식]
출산축하금 및 양육비 신청 대장
(제6조 관련)

 210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))
[별지 제4호서식]
출산축하금 및 영유아 양육비 지원 대장
(제6조 관련)

 210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품)
[별지 제5호서식]
출산축하금 및 양육비 지원대상자 변동사항
(제5조제5호 관련)

 210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))
[별지 제6호서식] <삭제 2022. 4. 8.>
[별지 제7호서식] <삭제 2022. 4. 8.>
[별지 제8호서식] <신설 2016.8..8>

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」의 시행에 필요한 규정함을 목적으로 한다. <개정 2015. 2. 13.>

제2조(칠곡 행복플러스 카드)

제2조(칠곡 행복플러스 카드) 「칠곡군 출산장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」(이하 “조례”라 한다) 제2조제2호에 따른 다자녀 가정 중 칠곡 행복플러스 카드를 발급 받으려는 사람은 별지 제1호서식 또는 별지 제8호서식의 신청서를 읍·면장에게 제출하여야 한다. <개정 2015. 2. 13, 2016.8.8.>

제3조

제3조 <삭제> <개정 2015. 2. 13.>

제4조

제4조 <삭제> <개정 2015. 2. 13.>

제5조(신청절차 및 지원절차)

제5조(신청절차 및 지원절차) 조례 제6조제1호부터 제3호까지와 조례 제7조에 따른 출산축하금과 영유아 양육비(이하 “지원금”이라 한다)의 신청절차 및 지원절차는 다음 호와 같다. <개정 2015. 2. 13.>1. 지원금을 신청하려는 사람은 보호자가별지 제2호서식 또는 별지 제8호서식의 신청서와 다음 각 목의 구비서류를 출생신고 후 90일 이내에 읍ㆍ면장에게 제출 <개정 2016.8.8.>가. 지원대상자 또는 보호자의 명의로 개설된 통장나. 지급기준이 불분명할 경우 증빙할 수 있는 서류2. 읍ㆍ면장은 지원금 지원신청서를 접수하면 지원금 지원 대상 여부를 확인하여 대상자일 경우 다음달 10일까지 군수에게 송부3. 읍ㆍ면장은 출생신고시에 지원금 지원 대상 여부를 확인하여 지원 대상자일 경우 지원신청을 하도록 안내4. 군수는 신청서를 검토한 후 지원금 지원여부를 결정하여 다음달 20일까지 신청계좌로 지원금을 지급 (단, 특별한 사유가 있는 경우에는 그 시기를 다르게 할 수 있음)5. 읍ㆍ면장은 매월 지원금 지원자의 변동사항을 조사하여 타지역으로 전출할 경우 별지 제5호서식에 따라 다음달 5일까지 변동사항을 군수에게 송부

제6조(대장 등 비치)

제6조(대장 등 비치) 군수는 업무의 효율적 추진을 위하여 별지 제3호서식 및 별지 제4호서식에 따라 지원금 관련 대장을 작성·관리 하여야 한다.

제7조(출산축하금 및 양육비의 지원 중단)

제7조(출산축하금 및 양육비의 지원 중단) 지원대상자 또는 부모가 타 시ㆍ군으로 전출하였거나 해당 영유아가 사망하였을 경우에는 전출 또는 사망일이 속하는 달의 다음달부터 중단한다. <개정 2015.2.13.>

제8조

제8조 <삭제 2022. 4. 8.>

제9조

제9조 <삭제 2022. 4. 8.>

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