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| 관련자 | 관련자 | 성 명 | | | | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | | | | | | | | |
| 관련자 | 관련자 | 구 분 | 사망, 부상, 그 밖의 | 사망, 부상, 그 밖의 | 사망, 부상, 그 밖의 | 사망, 부상, 그 밖의 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | | |
| 수급자 | 수급자 | 성명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | 관련자와 관 계 | 관련자와 관 계 | 관련자와 관 계 | |
| 수급자 | 수급자 | 주 소 | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) |
| 신청인 | 신청인 | 성 명 | | | | 관련자와 관계 | 관련자와 관계 | 관련자와 관계 | 관련자와 관계 | | | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) |
| 수급 계좌 | 수급 계좌 | 금융기관명 | 금융기관명 | | 예금주 | 예금주 | 예금주 | | | | 계좌 번호 | 계좌 번호 | | | | | |
| ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 | ｢광주광역시 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣ 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활지원금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 서명 또는 인 |
| 광주광역시 ○○구 ○○동장 귀하 | 광주광역시 ○○구 ○○동장 귀하 | 광주광역시 ○○구 ○○동장 귀하 | 광주광역시 ○○구 ○○동장 귀하 | 광주광역시 ○○구 ○○동장 귀하 | 광주광역시 ○○구 ○○동장 귀하 | 광주광역시 ○○구 ○○동장 귀하 | 광주광역시 ○○구 ○○동장 귀하 | 광주광역시 ○○구 ○○동장 귀하 | 거주 확인 | 거주 확인 | 거주 확인 | 거주 확인 | 거주 확인 | 거주 확인 | 통장(인) | 통장(인) | 통장(인) |
| 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) | 첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 (행정정보공동이용 확인에 동의하지 않을 경우) |
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| 확인 사항 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 | ◦ 수급권자 주소: ◦ 광주광역시 거주기간: . . ～ . . ◦ 증서 번호: 호 |
| 확인자 | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) |