| [별지 제1호 서식] (개정 2014.7.10) | [별지 제1호 서식] (개정 2014.7.10) | [별지 제1호 서식] (개정 2014.7.10) | [별지 제1호 서식] (개정 2014.7.10) | (앞면) | (앞면) | (앞면) | (앞면) | (앞면) | (앞면) |
| 소매인지정에 관한 사실조사서 | 소매인지정에 관한 사실조사서 | 소매인지정에 관한 사실조사서 | 소매인지정에 관한 사실조사서 | 소매인지정에 관한 사실조사서 | □ 담배사업법시행규칙 제7조의3제1항에 따른 경우 □ 담배사업법시행규칙 제7조의3제2항에 따른 경우 | □ 담배사업법시행규칙 제7조의3제1항에 따른 경우 □ 담배사업법시행규칙 제7조의3제2항에 따른 경우 | □ 담배사업법시행규칙 제7조의3제1항에 따른 경우 □ 담배사업법시행규칙 제7조의3제2항에 따른 경우 | □ 담배사업법시행규칙 제7조의3제1항에 따른 경우 □ 담배사업법시행규칙 제7조의3제2항에 따른 경우 | □ 담배사업법시행규칙 제7조의3제1항에 따른 경우 □ 담배사업법시행규칙 제7조의3제2항에 따른 경우 |
| 신청인 | 성 명 | | | | | 생 년 월 일 (법인등록번호) | 생 년 월 일 (법인등록번호) | | |
| 신청인 | 상 호 | | | | | 전화번호 | 전화번호 | | |
| 신청인 | 주 소 | | | | | | | | |
| 점포 상황 | 점포위치(주소) | | | | | | | | |
| 점포 상황 | 업 종 | 주업종 : 부업종 : | 주업종 : 부업종 : | 주업종 : 부업종 : | 주업종 : 부업종 : | 주업종 : 부업종 : | 주업종 : 부업종 : | 주업종 : 부업종 : | 주업종 : 부업종 : |
| 점포 상황 | 점포의 소유자 | 본인, 타인 | 본인, 타인 | 본인, 타인 | 본인, 타인 | 본인, 타인 | 본인, 타인 | 본인, 타인 | 본인, 타인 |
| 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | 소매인명 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 거리(m) | 거리(m) | 비고 |
| 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | | | | | | | | |
| 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | | | | | | | | |
| 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | | | | | | | | |
| 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | | | | | | | | |
| 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | 인근 영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | | | | | | | | |
| 조사자 | 조사자 | 조사일자 : . . . 소 속 : 성 명 : (인) | 조사일자 : . . . 소 속 : 성 명 : (인) | 조사일자 : . . . 소 속 : 성 명 : (인) | 조사일자 : . . . 소 속 : 성 명 : (인) | 조사일자 : . . . 소 속 : 성 명 : (인) | 조사일자 : . . . 소 속 : 성 명 : (인) | 조사일자 : . . . 소 속 : 성 명 : (인) | 조사일자 : . . . 소 속 : 성 명 : (인) |
| ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.) |
| 사실조사의 직접 시행이 곤란한 사유 | 사실조사의 직접 시행이 곤란한 사유 | | | | | | | | |
| 조사 결과에 대한 신청인 또는 인근 소매인 의견 청취 내용 | 조사 결과에 대한 신청인 또는 인근 소매인 의견 청취 내용 | | | | | | | | |
| 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제3항 단서에 따라 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인함. 년 월 일 소속 : 성명 : (인) | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제3항 단서에 따라 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인함. 년 월 일 소속 : 성명 : (인) | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제3항 단서에 따라 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인함. 년 월 일 소속 : 성명 : (인) | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제3항 단서에 따라 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인함. 년 월 일 소속 : 성명 : (인) | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제3항 단서에 따라 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인함. 년 월 일 소속 : 성명 : (인) | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제3항 단서에 따라 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인함. 년 월 일 소속 : 성명 : (인) | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제3항 단서에 따라 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인함. 년 월 일 소속 : 성명 : (인) | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제3항 단서에 따라 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인함. 년 월 일 소속 : 성명 : (인) | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제3항 단서에 따라 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인함. 년 월 일 소속 : 성명 : (인) | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제3항 단서에 따라 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인함. 년 월 일 소속 : 성명 : (인) |
| 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) |