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| 출산자 (산모) | 출산자 (산모) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | | | | | | | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | | |
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| 가족 사항 | 가족 사항 | 배우자 | 배우자 | 배우자 | 배우자 | | | | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | |
| 가족 사항 | 가족 사항 | 자 | 자 | 자 | 자 | | | | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | |
| 가족 사항 | 가족 사항 | 자 | 자 | 자 | 자 | | | | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | |
| 가족 사항 | 가족 사항 | | | | | | | | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | |
| 가족 사항 | 가족 사항 | | | | | | | | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | |
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