| 접수번호 | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | 처리일자 | 처리일자 | 처리일자 | | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 세대원 수 | 세대원 수 | 세대원 수 | 세대원 수 | 세대원 수 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 ․ 차상위계층 | □ 수급자 ․ 차상위계층 | □ 수급자 ․ 차상위계층 | □ 수급자 ․ 차상위계층 | □ 수급자 ․ 차상위계층 | □ 수급자 ․ 차상위계층 | □ 수급자 ․ 차상위계층 | □ 안전취약 1인 가구 | □ 안전취약 1인 가구 | □ 안전취약 1인 가구 | □ 안전취약 1인 가구 | □ 안전취약 1인 가구 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 13세 미만 어린이 | □ 13세 미만 어린이 | □ 13세 미만 어린이 | □ 13세 미만 어린이 | □ 13세 미만 어린이 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 13세 미만 어린이 | □ 13세 미만 어린이 | □ 13세 미만 어린이 | □ 13세 미만 어린이 | □ 13세 미만 어린이 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 기타( ) | □ 기타( ) | □ 기타( ) | □ 기타( ) | □ 기타( ) | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | | | | | | |
| 지원신청분야 | 지원신청분야 | 지원신청분야 | 지원신청분야 | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) | □ 소방 □ 전기 □ 가스안전 □ 자연재해 □ 폭염 □ 기타( ) |
| 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「대구광역시 서구 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 | 대구광역시 서구청장 귀하 |
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| | | | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |