| 신 청 인 | 성 명 | | | | 생년월일 | | | 세대주와관 계 | 세대주와관 계 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 대구광역시 서구 (집전화 : , 핸드폰: ) | 대구광역시 서구 (집전화 : , 핸드폰: ) | 대구광역시 서구 (집전화 : , 핸드폰: ) | 대구광역시 서구 (집전화 : , 핸드폰: ) | 대구광역시 서구 (집전화 : , 핸드폰: ) | 대구광역시 서구 (집전화 : , 핸드폰: ) | 대구광역시 서구 (집전화 : , 핸드폰: ) | 대구광역시 서구 (집전화 : , 핸드폰: ) | 대구광역시 서구 (집전화 : , 핸드폰: ) | 대구광역시 서구 (집전화 : , 핸드폰: ) |
| 가 족 사 항 | 세대주와 관 계 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 건강상태 (장애,질병) | 직 업 | 직 업 | 월소득 | 월소득 | 비고 |
| 가 족 사 항 | | | | | | | | | | | |
| 가 족 사 항 | | | | | | | | | | | |
| 가 족 사 항 | | | | | | | | | | | |
| 가 족 사 항 | | | | | | | | | | | |
| 재 산 사 항 | 건축물 | □주택( 천원)□건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원)□건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원)□건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원)□건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원)□건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원)□건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원)□건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원)□건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원)□건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원)□건물( 천원) □기타( 천원) |
| 재 산 사 항 | 토 지 | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) |
| 재 산 사 항 | 자동차 | □평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용) | □평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용) | □평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용) | □평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용) | □평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용) | □평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용) | □평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용) | □평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용) | □평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용) | □평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용) |
| 재 산 사 항 | 임차보증금 | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원) |
| 재 산 사 항 | 금융재산 | □은행예금․적금( 천원) □저축성보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등( 천원) | □은행예금․적금( 천원) □저축성보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등( 천원) | □은행예금․적금( 천원) □저축성보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등( 천원) | □은행예금․적금( 천원) □저축성보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등( 천원) | □은행예금․적금( 천원) □저축성보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등( 천원) | □은행예금․적금( 천원) □저축성보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등( 천원) | □은행예금․적금( 천원) □저축성보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등( 천원) | □은행예금․적금( 천원) □저축성보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등( 천원) | □은행예금․적금( 천원) □저축성보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등( 천원) | □은행예금․적금( 천원) □저축성보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등( 천원) |
| 재 산 사 항 | 동 산 | □소( 천원) □돼지( 천원) □ 기타가축( 천원) □종묘․임목( 천원) □기계․기구류( 천원) □기타( 천원) | □소( 천원) □돼지( 천원) □ 기타가축( 천원) □종묘․임목( 천원) □기계․기구류( 천원) □기타( 천원) | □소( 천원) □돼지( 천원) □ 기타가축( 천원) □종묘․임목( 천원) □기계․기구류( 천원) □기타( 천원) | □소( 천원) □돼지( 천원) □ 기타가축( 천원) □종묘․임목( 천원) □기계․기구류( 천원) □기타( 천원) | □소( 천원) □돼지( 천원) □ 기타가축( 천원) □종묘․임목( 천원) □기계․기구류( 천원) □기타( 천원) | □소( 천원) □돼지( 천원) □ 기타가축( 천원) □종묘․임목( 천원) □기계․기구류( 천원) □기타( 천원) | □소( 천원) □돼지( 천원) □ 기타가축( 천원) □종묘․임목( 천원) □기계․기구류( 천원) □기타( 천원) | □소( 천원) □돼지( 천원) □ 기타가축( 천원) □종묘․임목( 천원) □기계․기구류( 천원) □기타( 천원) | □소( 천원) □돼지( 천원) □ 기타가축( 천원) □종묘․임목( 천원) □기계․기구류( 천원) □기타( 천원) | □소( 천원) □돼지( 천원) □ 기타가축( 천원) □종묘․임목( 천원) □기계․기구류( 천원) □기타( 천원) |
| 재 산 사 항 | 부 채 | □의료비부채( 천원) □교육비부채( 천원) □주거부채( 천원) □일반부채( 천원) | □의료비부채( 천원) □교육비부채( 천원) □주거부채( 천원) □일반부채( 천원) | □의료비부채( 천원) □교육비부채( 천원) □주거부채( 천원) □일반부채( 천원) | □의료비부채( 천원) □교육비부채( 천원) □주거부채( 천원) □일반부채( 천원) | □의료비부채( 천원) □교육비부채( 천원) □주거부채( 천원) □일반부채( 천원) | □의료비부채( 천원) □교육비부채( 천원) □주거부채( 천원) □일반부채( 천원) | □의료비부채( 천원) □교육비부채( 천원) □주거부채( 천원) □일반부채( 천원) | □의료비부채( 천원) □교육비부채( 천원) □주거부채( 천원) □일반부채( 천원) | □의료비부채( 천원) □교육비부채( 천원) □주거부채( 천원) □일반부채( 천원) | □의료비부채( 천원) □교육비부채( 천원) □주거부채( 천원) □일반부채( 천원) |
| 월 건강보험료 납부액 | 월 건강보험료 납부액 | 월 건강보험료 납부액 | 원 (가장 최근 납부 보험료 기준) | 원 (가장 최근 납부 보험료 기준) | 원 (가장 최근 납부 보험료 기준) | 원 (가장 최근 납부 보험료 기준) | 원 (가장 최근 납부 보험료 기준) | 원 (가장 최근 납부 보험료 기준) | 원 (가장 최근 납부 보험료 기준) | 원 (가장 최근 납부 보험료 기준) | 원 (가장 최근 납부 보험료 기준) |
| 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 | 「대구광역시 서구 저소득주민 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 대구광역시 서구청장 귀하 |