| 통 장 인 적 사 항 | 성 명 | | | | | | |
| 통 장 인 적 사 항 | 소 속 | 동 통장 | 동 통장 | 동 통장 | 동 통장 | 동 통장 | 동 통장 |
| 통 장 인 적 사 항 | 생년월일 | | | | 연락처 | | |
| 통 장 인 적 사 항 | 주 소 | | | | | | |
| 통 장 인 적 사 항 | 통장경력 | 년 월 일 ~ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일까지( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일까지( 년 월) |
| 장학생 인 적 사 항 | 성 명 | | | | | | |
| 장학생 인 적 사 항 | 생년월일 | | | | 통장과의 관계 | | |
| 장학생 인 적 사 항 | 학 교 명 | 학교 ( 과) 학년 | 학교 ( 과) 학년 | 학교 ( 과) 학년 | 학교 ( 과) 학년 | 학교 ( 과) 학년 | 학교 ( 과) 학년 |
| 타 장학금 수혜(예정) 여부 | 타 장학금 수혜(예정) 여부 | 없음( ) | 없음( ) | 없음( ) | 없음( ) | 없음( ) | 없음( ) |
| 타 장학금 수혜(예정) 여부 | 타 장학금 수혜(예정) 여부 | 있음( ) | ∘ 장학금 종류 : ∘ 수혜년도 : ∘ 수혜금액 : | ∘ 장학금 종류 : ∘ 수혜년도 : ∘ 수혜금액 : | ∘ 장학금 종류 : ∘ 수혜년도 : ∘ 수혜금액 : | ∘ 장학금 종류 : ∘ 수혜년도 : ∘ 수혜금액 : | ∘ 장학금 종류 : ∘ 수혜년도 : ∘ 수혜금액 : |
| 지급계좌 (본인 또는 통장) | 은행명 | 계 좌 번 호 | 계 좌 번 호 | 계 좌 번 호 | 계 좌 번 호 | 계 좌 번 호 | 예 금 주 |
| ※선발 후 「부산광역시 남구 통장자녀 장학금 지급 조례」제8조제1항, 제2항에 해당하는 사유가 생길 경우 장학금 지급의 중단 또는 환수조치가 있을 수 있음. | ※선발 후 「부산광역시 남구 통장자녀 장학금 지급 조례」제8조제1항, 제2항에 해당하는 사유가 생길 경우 장학금 지급의 중단 또는 환수조치가 있을 수 있음. | ※선발 후 「부산광역시 남구 통장자녀 장학금 지급 조례」제8조제1항, 제2항에 해당하는 사유가 생길 경우 장학금 지급의 중단 또는 환수조치가 있을 수 있음. | ※선발 후 「부산광역시 남구 통장자녀 장학금 지급 조례」제8조제1항, 제2항에 해당하는 사유가 생길 경우 장학금 지급의 중단 또는 환수조치가 있을 수 있음. | ※선발 후 「부산광역시 남구 통장자녀 장학금 지급 조례」제8조제1항, 제2항에 해당하는 사유가 생길 경우 장학금 지급의 중단 또는 환수조치가 있을 수 있음. | ※선발 후 「부산광역시 남구 통장자녀 장학금 지급 조례」제8조제1항, 제2항에 해당하는 사유가 생길 경우 장학금 지급의 중단 또는 환수조치가 있을 수 있음. | ※선발 후 「부산광역시 남구 통장자녀 장학금 지급 조례」제8조제1항, 제2항에 해당하는 사유가 생길 경우 장학금 지급의 중단 또는 환수조치가 있을 수 있음. | ※선발 후 「부산광역시 남구 통장자녀 장학금 지급 조례」제8조제1항, 제2항에 해당하는 사유가 생길 경우 장학금 지급의 중단 또는 환수조치가 있을 수 있음. |
| 위의 기재내용이 사실과 틀림없음을 확인하며「부산광역시 남구 통장자녀장학금 지급 조례 시행규칙」제2조에 따라 년 통장자녀 장학금을 신청합니다. | 위의 기재내용이 사실과 틀림없음을 확인하며「부산광역시 남구 통장자녀장학금 지급 조례 시행규칙」제2조에 따라 년 통장자녀 장학금을 신청합니다. | 위의 기재내용이 사실과 틀림없음을 확인하며「부산광역시 남구 통장자녀장학금 지급 조례 시행규칙」제2조에 따라 년 통장자녀 장학금을 신청합니다. | 위의 기재내용이 사실과 틀림없음을 확인하며「부산광역시 남구 통장자녀장학금 지급 조례 시행규칙」제2조에 따라 년 통장자녀 장학금을 신청합니다. | 위의 기재내용이 사실과 틀림없음을 확인하며「부산광역시 남구 통장자녀장학금 지급 조례 시행규칙」제2조에 따라 년 통장자녀 장학금을 신청합니다. | 위의 기재내용이 사실과 틀림없음을 확인하며「부산광역시 남구 통장자녀장학금 지급 조례 시행규칙」제2조에 따라 년 통장자녀 장학금을 신청합니다. | 위의 기재내용이 사실과 틀림없음을 확인하며「부산광역시 남구 통장자녀장학금 지급 조례 시행규칙」제2조에 따라 년 통장자녀 장학금을 신청합니다. | 위의 기재내용이 사실과 틀림없음을 확인하며「부산광역시 남구 통장자녀장학금 지급 조례 시행규칙」제2조에 따라 년 통장자녀 장학금을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(통장) (서명 또는 인) | 신청인(통장) (서명 또는 인) | 신청인(통장) (서명 또는 인) | 신청인(통장) (서명 또는 인) | 신청인(통장) (서명 또는 인) | 신청인(통장) (서명 또는 인) | 신청인(통장) (서명 또는 인) | 신청인(통장) (서명 또는 인) |
| 제출서류 | 1. 학교장 추천서 1통(별지 제2호서식) 2. 지급계좌 통장 사본 1부 | 1. 학교장 추천서 1통(별지 제2호서식) 2. 지급계좌 통장 사본 1부 | 1. 학교장 추천서 1통(별지 제2호서식) 2. 지급계좌 통장 사본 1부 | 1. 학교장 추천서 1통(별지 제2호서식) 2. 지급계좌 통장 사본 1부 | 1. 학교장 추천서 1통(별지 제2호서식) 2. 지급계좌 통장 사본 1부 | 1. 학교장 추천서 1통(별지 제2호서식) 2. 지급계좌 통장 사본 1부 | 1. 학교장 추천서 1통(별지 제2호서식) 2. 지급계좌 통장 사본 1부 |
| 담당공무원 확인사항 | 장학금 이중수혜 여부, 가족관계증명서 | 장학금 이중수혜 여부, 가족관계증명서 | 장학금 이중수혜 여부, 가족관계증명서 | 개인정보이용 미동의시에는 신청인이 제출 | 개인정보이용 미동의시에는 신청인이 제출 | 개인정보이용 미동의시에는 신청인이 제출 | 개인정보이용 미동의시에는 신청인이 제출 |
| 개인정보이용 동의서 본인은 통장자녀장학금 처리와 관련하여 담당공무원이 위와 관련된 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) ※이용 기간: 신청 당해연도 신청인(통장) (서명 또는 인) 학 생 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 개인정보이용 동의서 본인은 통장자녀장학금 처리와 관련하여 담당공무원이 위와 관련된 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) ※이용 기간: 신청 당해연도 신청인(통장) (서명 또는 인) 학 생 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 개인정보이용 동의서 본인은 통장자녀장학금 처리와 관련하여 담당공무원이 위와 관련된 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) ※이용 기간: 신청 당해연도 신청인(통장) (서명 또는 인) 학 생 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 개인정보이용 동의서 본인은 통장자녀장학금 처리와 관련하여 담당공무원이 위와 관련된 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) ※이용 기간: 신청 당해연도 신청인(통장) (서명 또는 인) 학 생 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 개인정보이용 동의서 본인은 통장자녀장학금 처리와 관련하여 담당공무원이 위와 관련된 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) ※이용 기간: 신청 당해연도 신청인(통장) (서명 또는 인) 학 생 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 개인정보이용 동의서 본인은 통장자녀장학금 처리와 관련하여 담당공무원이 위와 관련된 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) ※이용 기간: 신청 당해연도 신청인(통장) (서명 또는 인) 학 생 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 개인정보이용 동의서 본인은 통장자녀장학금 처리와 관련하여 담당공무원이 위와 관련된 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) ※이용 기간: 신청 당해연도 신청인(통장) (서명 또는 인) 학 생 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 개인정보이용 동의서 본인은 통장자녀장학금 처리와 관련하여 담당공무원이 위와 관련된 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) ※이용 기간: 신청 당해연도 신청인(통장) (서명 또는 인) 학 생 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 |