| 구분 | □ 만 65세 이상 노인 세대 | □ 만 65세 이상 노인 세대 | □ 만 65세 이상 노인 세대 | □ 만 65세 이상 노인 세대 | □ 만 65세 이상 노인 세대 | □ 등록 장애인이 있는 세대 | □ 등록 장애인이 있는 세대 | □ 등록 장애인이 있는 세대 | □ 등록 장애인이 있는 세대 | □ 등록 장애인이 있는 세대 | □ 등록 장애인이 있는 세대 |
| 신 청 인 | 성 명 | | | | 생년월일(성별) | (남/여) | (남/여) | 세대주와 관 계 | 세대주와 관 계 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 서울시 강서구 동 번지 호 (자 택 : , 핸드폰: ) | 서울시 강서구 동 번지 호 (자 택 : , 핸드폰: ) | 서울시 강서구 동 번지 호 (자 택 : , 핸드폰: ) | 서울시 강서구 동 번지 호 (자 택 : , 핸드폰: ) | 서울시 강서구 동 번지 호 (자 택 : , 핸드폰: ) | 서울시 강서구 동 번지 호 (자 택 : , 핸드폰: ) | 서울시 강서구 동 번지 호 (자 택 : , 핸드폰: ) | 서울시 강서구 동 번지 호 (자 택 : , 핸드폰: ) | 서울시 강서구 동 번지 호 (자 택 : , 핸드폰: ) | 서울시 강서구 동 번지 호 (자 택 : , 핸드폰: ) |
| 가 족 사 항 | 세대주와 관 계 | 성 명 | 성 명 | 생년월일(성별) | 생년월일(성별) | 건강상태 (장애,질병) | 직 업 | 직 업 | 월소득 | 월소득 | 비고 |
| 가 족 사 항 | 본 인 | | | | | | | | | | |
| 가 족 사 항 | | | | | | | | | | | |
| 가 족 사 항 | | | | | | | | | | | |
| 가 족 사 항 | | | | | | | | | | | |
| 재 산 사 항 | 자 산 | □ 주 택( 원) □ 전․월세보증금( 원) □ 금융재산( 원) □ 기 타( 원) | □ 주 택( 원) □ 전․월세보증금( 원) □ 금융재산( 원) □ 기 타( 원) | □ 주 택( 원) □ 전․월세보증금( 원) □ 금융재산( 원) □ 기 타( 원) | □ 주 택( 원) □ 전․월세보증금( 원) □ 금융재산( 원) □ 기 타( 원) | □ 주 택( 원) □ 전․월세보증금( 원) □ 금융재산( 원) □ 기 타( 원) | □ 주 택( 원) □ 전․월세보증금( 원) □ 금융재산( 원) □ 기 타( 원) | □ 주 택( 원) □ 전․월세보증금( 원) □ 금융재산( 원) □ 기 타( 원) | □ 주 택( 원) □ 전․월세보증금( 원) □ 금융재산( 원) □ 기 타( 원) | □ 주 택( 원) □ 전․월세보증금( 원) □ 금융재산( 원) □ 기 타( 원) | □ 주 택( 원) □ 전․월세보증금( 원) □ 금융재산( 원) □ 기 타( 원) |
| 재 산 사 항 | 부 채 | □주거부채( 원) □기 타( 원) | □주거부채( 원) □기 타( 원) | □주거부채( 원) □기 타( 원) | □주거부채( 원) □기 타( 원) | □주거부채( 원) □기 타( 원) | □주거부채( 원) □기 타( 원) | □주거부채( 원) □기 타( 원) | □주거부채( 원) □기 타( 원) | □주거부채( 원) □기 타( 원) | □주거부채( 원) □기 타( 원) |
| 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 | 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 | 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료 | 원 (최근 납부고지서 및 납부확인서 제출) | 원 (최근 납부고지서 및 납부확인서 제출) | 원 (최근 납부고지서 및 납부확인서 제출) | 원 (최근 납부고지서 및 납부확인서 제출) | 원 (최근 납부고지서 및 납부확인서 제출) | 원 (최근 납부고지서 및 납부확인서 제출) | 원 (최근 납부고지서 및 납부확인서 제출) | 원 (최근 납부고지서 및 납부확인서 제출) | 원 (최근 납부고지서 및 납부확인서 제출) |
| 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 | 「서울특별시 강서구 저소득주민 국민건강보험료 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조에 따라 보험료를 신청함에 있어 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (관계 : ) 서울특별시 강서구청장 귀하 |