서울특별시 광진구 임신·출산 지원에 관한 조례

조례 공포 2021-06-29 시행 2021-06-29 제정
전국 17곳과 비교

별표

[별지] 정관·난관 복원 시술비 지원 신청서

지원 대상자성 명성 명주민등록번호----
지원 대상자주소주소휴대폰
지원 대상자주소주소전자메일
배우자성명성명관계
배우자연락처연락처(자택전화) (핸드폰)(자택전화) (핸드폰)(자택전화) (핸드폰)(자택전화) (핸드폰)(자택전화) (핸드폰)(자택전화) (핸드폰)(자택전화) (핸드폰)(자택전화) (핸드폰)(자택전화) (핸드폰)(자택전화) (핸드폰)(자택전화) (핸드폰)
시술의료기관의료기관명의료기관명시술일
진료비 지원신청내역지원신청대상 의료비 (=A+C+D+E)지원신청대상 의료비 (=A+C+D+E)진료비(외래+입원)진료비(외래+입원)진료비(외래+입원)진료비(외래+입원)진료비(외래+입원)진료비(외래+입원)진료비(외래+입원)진료비(외래+입원)진료비(외래+입원)진료비(외래+입원)진료비(외래+입원)
진료비 지원신청내역지원신청대상 의료비 (=A+C+D+E)지원신청대상 의료비 (=A+C+D+E)급여진료비급여진료비급여진료비급여진료비급여진료비급여진료비급여진료비비급여진료비비급여진료비비급여진료비비급여진료비
진료비 지원신청내역지원신청대상 의료비 (=A+C+D+E)지원신청대상 의료비 (=A+C+D+E)AABBBCCDDDE
진료비 지원신청내역지원신청대상 의료비 (=A+C+D+E)지원신청대상 의료비 (=A+C+D+E)본인부담금본인부담금공단부담금공단부담금공단부담금전액본인부담금전액본인부담금선택진료료선택진료료선택진료료선택진료료 외
진료비 지원신청내역원원원원원원원원원원원원원
약제비 지원신청내역지원신청대상 의료비 (=A+C+E)지원신청대상 의료비 (=A+C+E)약제비약제비약제비약제비약제비약제비약제비약제비약제비약제비약제비
약제비 지원신청내역지원신청대상 의료비 (=A+C+E)지원신청대상 의료비 (=A+C+E)급여진료비급여진료비급여진료비급여진료비급여진료비급여진료비급여진료비비급여진료비비급여진료비비급여진료비비급여진료비
약제비 지원신청내역지원신청대상 의료비 (=A+C+E)지원신청대상 의료비 (=A+C+E)AABBCCCEEEE
약제비 지원신청내역지원신청대상 의료비 (=A+C+E)지원신청대상 의료비 (=A+C+E)본인부담금본인부담금공단부담금공단부담금전액본인부담금전액본인부담금전액본인부담금
약제비 지원신청내역원원원원원원원원원원원원원
유의사항– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 본인은 자녀 임신을 목적으로 정관‧난관 복원 시술을 받았습니다.
유의사항유의사항 확인여부유의사항 확인여부유의사항 확인여부□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오환수 등 사후조치에 대한 사전동의환수 등 사후조치에 대한 사전동의환수 등 사후조치에 대한 사전동의환수 등 사후조치에 대한 사전동의환수 등 사후조치에 대한 사전동의(서명)(서명)(서명)
아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 정관‧난관 복원 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 광진구청장 귀하
첨부서류 (공통)첨부서류 (공통)∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능∎ 의사 소견서 1부(정관ㆍ난관 피임 시술자 확인용) ∎ 수술확인서, 입‧퇴원 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ∎ 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매(원외 처방된 약제를 청구하려는 경우) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) ※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능
성 명개인정보 수집 및 이용고유식별정보 처리고유식별정보 처리민감정보 처리민감정보 처리업무위탁에 따른 개인정보 처리행정정보공동이용 조회
□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음
□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음
□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음
□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음
본인은 “정관ㆍ난관 복원 시술비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 “정관ㆍ난관 복원 시술비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 “정관ㆍ난관 복원 시술비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 “정관ㆍ난관 복원 시술비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 “정관ㆍ난관 복원 시술비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 “정관ㆍ난관 복원 시술비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 “정관ㆍ난관 복원 시술비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 “정관ㆍ난관 복원 시술비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명동의자 성명동의자 성명관 계※관 계※동의 확인(서명)동의 확인(서명)동의 확인(서명)
(인)(인)(인)
(인)(인)(인)
(인)(인)(인)
(인)(인)(인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 서식] 

※ 관계표시 방법：본인(고위험 임산부로 진단받은 임산부), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모
※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 출산율 저하 문제에 적극 대처하고자 서울특별시 광진구민의 임신·출산을 지원하고 출산 친화적 환경을 조성하는 데 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “임산부”란 「모자보건법」(이하 “법”이라 한다) 제2조제1호에 따른 임신 중이거나 분만 후 6개월 미만인 여성을 말한다.2. “모성”이란 법 제2조제2호에 따른 임산부와 가임기(可姙期) 여성을 말한다.3. “영유아”란 법 제2조제3호에 따른 출생 후 6년 미만인 사람을 말한다.4. “신생아”란 법 제2조제4호에 따른 출생 후 28일 이내의 영유아를 말한다.5. “미숙아(未熟兒)”란 법 제2조제5호에 따른 신체의 발육이 미숙한 채로 출생한 영유아로서 법 시행령으로 정하는 기준에 해당하는 영유아를 말한다.6. “임신·출산 지원사업”이란 모성과 영유아에게 전문적인 보건의료서비스 및 그와 관련된 정보를 제공하고, 모성의 생식건강(生殖健康) 관리와 임신·출산·양육 지원을 통하여 이들이 신체적·정신적·사회적으로 건강을 유지하게 하는 사업을 말한다.7. “난임(難姙)”이란 법 제2조제11호에 따른 부부가 피임을 하지 아니한 상태에서 부부간 정상적인 성생활을 하고 있음에도 불구하고 1년이 지나도 임신이 되지 아니하는 상태를 말한다.

제3조(구청장의 책무)

제3조(구청장의 책무)① 서울특별시 광진구청장(이하 “구청장”이라 한다)은 모성 및 영유아의 건강을 유지·증진하고 임신·출산 지원사업의 추진과 출산 친화적 환경 조성에 노력하여야 한다.② 구청장은 법 제5조에 따른 사업을 시행하기 위하여 사업계획을 수립·시행하여야 한다.

제4조(임신ㆍ출산 지원사업)

제4조(임신ㆍ출산 지원사업)① 구청장은 모성 및 영유아의 건강증진을 위하여 다음 각 호의 임신·출산에 관한 지원 사업을 추진할 수 있다.1. 산모·신생아 건강관리 지원사업2. 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업3. 고위험 임산부, 미숙아 및 선천성 이상아 의료비 지원사업4. 남녀임신 준비지원을 위한 건강검진 지원사업5. 난임 극복을 위한 교육, 상담 등 지원 사업6. 그 밖에 모성 및 영유아 보건을 위하여 구청장이 필요하다고 인정하는 사업② 제1항에 따른 1~5호의 지원기준은 보건복지부의 「모자보건사업안내」에서 정하고 있는 지원기준에 따라 지원한다.

제5조(정관·난관 복원 시술비 지원사업)

제5조(정관·난관 복원 시술비 지원사업)① 구청장은 혼인 부부 상태(사실혼 포함)로서 정관·난관 피임시술을 받은 자가 임신을 원하여 복원 시술을 희망한 경우에 정관·난관 복원 시술비의 요양급여 비용 중 본인부담금 일부를 지원할 수 있다. 이 경우 대상자가 지원 신청일 및 복원 시술일 기준으로 광진구에 주소를 두어야 한다.② 제1항에 따른 지원 기준 및 방법, 절차는 구청장이 정한다.③ 정관·난관 복원 시술비 지원을 받고자 하는 사람은 별지 신청서를 작성하여 제출하여야 한다.

제6조(임산부의 날)

제6조(임산부의 날) 구청장은 10월 10일 임산부의 날에 임신과 출산의 중요성을 북돋우기 위하여 그 취지에 맞는 행사 등 사업을 시행할 수 있다.

제7조(중복지원 제한)

제7조(중복지원 제한) 다른 법령이나 조례 등에 따라 이 조례의 목적과 동일하거나 유사한 사유로 중복지원이 되는 경우에는 지원을 중단할 수 있다.

제8조(환수)

제8조(환수) 구청장은 지원 대상이 아닌 사람이 지원을 받았거나 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사업의 지원을 받은 경우에는 지급된 금액의 전부 또는 일부의 반환을 명할 수 있다.

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