| 보 호 자 | 부 | 부 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | - | - |
| 보 호 자 | 모 | 모 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | - | - |
| 영 아 | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | - | - |
| 영 아 | 출생순위 | 출생순위 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 | 자녀 중 째 |
| 영 아 | 출생기관 | 출생기관 | | | | 분만일자 | 분만일자 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 주 소 | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) |
| 전화번호 | 자 택 | | | H. P. | | | 메일주소 | 메일주소 | 메일주소 | |
| 입금계좌 | 은행명 | | | 예금주 | | | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | |
| 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 | 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 | 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 | 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 | 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 | 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 | 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 | 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 | 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 | 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 | 「서울특별시 동대문구 출산장려에 관한 조례 시행규칙」제2조의 규정에 의거 위와 같이 출산지원금을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 성 명 : 서명(날인) 영아와의 관 계 : 동대문구청장 귀하 |
| 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) | 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) | 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) | 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) | 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) | 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) | 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) | 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) | 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) | 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) | 첨부서류 : 신청인 예금통장사본(전자통장일 경우 인터넷 화면출력 통장) |
| 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. |
| [출산지원금 지급대상 확인] | [출산지원금 지급대상 확인] | [출산지원금 지급대상 확인] | [출산지원금 지급대상 확인] | [출산지원금 지급대상 확인] | [출산지원금 지급대상 확인] | [출산지원금 지급대상 확인] | [출산지원금 지급대상 확인] | [출산지원금 지급대상 확인] | [출산지원금 지급대상 확인] | [출산지원금 지급대상 확인] |
| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | - | - |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) | ○○○로○○○(○○○동○○○번지) |
| 확인사항 | ․ 출생신고 여부 : (출생순위 : 째, 출생신고일 : ) ․ 신청인 관내거주 여부 : (주민등록상 거주기간 : ～ ) ․ 보호사유(부․모가 아닌 경우 구체적으로 작성) ․ 지급대상여부 지급( ) 미지급( ) | ․ 출생신고 여부 : (출생순위 : 째, 출생신고일 : ) ․ 신청인 관내거주 여부 : (주민등록상 거주기간 : ～ ) ․ 보호사유(부․모가 아닌 경우 구체적으로 작성) ․ 지급대상여부 지급( ) 미지급( ) | ․ 출생신고 여부 : (출생순위 : 째, 출생신고일 : ) ․ 신청인 관내거주 여부 : (주민등록상 거주기간 : ～ ) ․ 보호사유(부․모가 아닌 경우 구체적으로 작성) ․ 지급대상여부 지급( ) 미지급( ) | ․ 출생신고 여부 : (출생순위 : 째, 출생신고일 : ) ․ 신청인 관내거주 여부 : (주민등록상 거주기간 : ～ ) ․ 보호사유(부․모가 아닌 경우 구체적으로 작성) ․ 지급대상여부 지급( ) 미지급( ) | ․ 출생신고 여부 : (출생순위 : 째, 출생신고일 : ) ․ 신청인 관내거주 여부 : (주민등록상 거주기간 : ～ ) ․ 보호사유(부․모가 아닌 경우 구체적으로 작성) ․ 지급대상여부 지급( ) 미지급( ) | ․ 출생신고 여부 : (출생순위 : 째, 출생신고일 : ) ․ 신청인 관내거주 여부 : (주민등록상 거주기간 : ～ ) ․ 보호사유(부․모가 아닌 경우 구체적으로 작성) ․ 지급대상여부 지급( ) 미지급( ) | ․ 출생신고 여부 : (출생순위 : 째, 출생신고일 : ) ․ 신청인 관내거주 여부 : (주민등록상 거주기간 : ～ ) ․ 보호사유(부․모가 아닌 경우 구체적으로 작성) ․ 지급대상여부 지급( ) 미지급( ) | ․ 출생신고 여부 : (출생순위 : 째, 출생신고일 : ) ․ 신청인 관내거주 여부 : (주민등록상 거주기간 : ～ ) ․ 보호사유(부․모가 아닌 경우 구체적으로 작성) ․ 지급대상여부 지급( ) 미지급( ) | ․ 출생신고 여부 : (출생순위 : 째, 출생신고일 : ) ․ 신청인 관내거주 여부 : (주민등록상 거주기간 : ～ ) ․ 보호사유(부․모가 아닌 경우 구체적으로 작성) ․ 지급대상여부 지급( ) 미지급( ) | ․ 출생신고 여부 : (출생순위 : 째, 출생신고일 : ) ․ 신청인 관내거주 여부 : (주민등록상 거주기간 : ～ ) ․ 보호사유(부․모가 아닌 경우 구체적으로 작성) ․ 지급대상여부 지급( ) 미지급( ) |
| 확 인 | 상기 사실을 확인합니다. (조사자) 직 급 : 성 명 : (서 명) (확인자) 동대문구 동장(직인) | 상기 사실을 확인합니다. (조사자) 직 급 : 성 명 : (서 명) (확인자) 동대문구 동장(직인) | 상기 사실을 확인합니다. (조사자) 직 급 : 성 명 : (서 명) (확인자) 동대문구 동장(직인) | 상기 사실을 확인합니다. (조사자) 직 급 : 성 명 : (서 명) (확인자) 동대문구 동장(직인) | 상기 사실을 확인합니다. (조사자) 직 급 : 성 명 : (서 명) (확인자) 동대문구 동장(직인) | 상기 사실을 확인합니다. (조사자) 직 급 : 성 명 : (서 명) (확인자) 동대문구 동장(직인) | 상기 사실을 확인합니다. (조사자) 직 급 : 성 명 : (서 명) (확인자) 동대문구 동장(직인) | 상기 사실을 확인합니다. (조사자) 직 급 : 성 명 : (서 명) (확인자) 동대문구 동장(직인) | 상기 사실을 확인합니다. (조사자) 직 급 : 성 명 : (서 명) (확인자) 동대문구 동장(직인) | 상기 사실을 확인합니다. (조사자) 직 급 : 성 명 : (서 명) (확인자) 동대문구 동장(직인) |