| [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | | | |
| 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 | 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 | 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 | 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 | 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 | 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 | 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 | 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 | 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 | 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 | 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서 |
| (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) |
| 신청인 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | 주민등록번호 | - | - | - | - |
| 신청인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | |
| 신청인 | 지원대상 여 부 | 지원대상 여 부 | 지원대상 여 부 | 양천구 거주 6개월 이상 | 본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : ) | 본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : ) | 본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : ) | 본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : ) | 본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : ) | 본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : ) |
| 신청인 | 대상자와의 관 계 | 대상자와의 관 계 | 대상자와의 관 계 | | | 핸 드 폰 | | | | |
| 신청인 | 지급계좌 | 지급계좌 | 지급계좌 | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : |
| 지 원 대상자 | 영유아명 | 영유아명 | 영유아명 | | | 주민등록번호 | - | - | 성별 | |
| 지 원 대상자 | 재태기간 | 재태기간 | 재태기간 | 임신 [ ]주 [ ]일 출생 | 임신 [ ]주 [ ]일 출생 | 임신 [ ]주 [ ]일 출생 | 임신 [ ]주 [ ]일 출생 | 임신 [ ]주 [ ]일 출생 | 임신 [ ]주 [ ]일 출생 | 임신 [ ]주 [ ]일 출생 |
| 예방접종 | 의료기관명 | 의료기관명 | 의료기관명 | | | 접종일자 | | | | |
| 예방접종 | 접종내역 (백신명) | 접종내역 (백신명) | 접종내역 (백신명) | | | 접종차수 | | | | |
| 예방접종 | 건강보험 급여인정 | 건강보험 급여인정 | 건강보험 급여인정 | [ ]예 [ ]아니오 | [ ]예 [ ]아니오 | 본인부담금 | 원 | 원 | 원 | 원 |
| 기 타 지 원 여 부 | 정부지원금 | 정부지원금 | 정부지원금 | [ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 ) | [ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 ) | [ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 ) | [ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 ) | [ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 ) | [ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 ) | [ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 ) |
| 기 타 지 원 여 부 | [ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( ) | [ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( ) | [ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( ) | [ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( ) | [ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( ) | [ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( ) | [ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( ) | [ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( ) | [ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( ) | [ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( ) |
| 유의사항 | 유의사항 | - 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. | - 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. | - 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. | - 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. | - 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. | - 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. | - 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. | - 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. | - 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. |
| 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 |
| 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) |
| 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하 |
| 신청자 제출 서류 | 신청자 제출 서류 | 신청자 제출 서류 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부*(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 양천구 거주사항 포함) * 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부*(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 양천구 거주사항 포함) * 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부*(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 양천구 거주사항 포함) * 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부*(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 양천구 거주사항 포함) * 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부*(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 양천구 거주사항 포함) * 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부*(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 양천구 거주사항 포함) * 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부*(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 양천구 거주사항 포함) * 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부*(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 양천구 거주사항 포함) * 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능 |