| 〈개인정보 수집 · 이용 동의에 따른 고지사항〉 1. 개인정보의 수집 · 이용 목적: 실명 확인 2. 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 장제비 지급 선정을 위한 가족관계등전산정보, 장례처리 능력 여부, 사회보장급여의 수혜이력 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 공영장례 및 유품정리 지원 신청서 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 |
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| 신청인 | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | 사 망 자 와의관계 | 사 망 자 와의관계 | 사 망 자 와의관계 | | | |
| 신청인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 연락처 | 연락처 | | | | | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | 핸드폰번호 | | | | | | |
| 사망자 | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | | 성별 | 성별 | 성별 | |
| 사망자 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 사망일자 및 장례일자 | 사망일자 및 장례일자 | 사망일자 및 장례일자 | 사망일자 및 장례일자 | 사망일자 | 사망일자 | 사망일자 | | | | | | | | | | | | |
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| 장례 및 유품 정리 수행자 | 장례 및 유품 정리 수행자 | 장례 및 유품 정리 수행자 | 장례 및 유품 정리 수행자 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 지급계좌 | 지급계좌 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | | | | 예금주 | 예금주 | 예금주 | | | | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | | |
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