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| 신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 신청인 | 상호(법인명) | 상호(법인명) | 상호(법인명) | 상호(법인명) | 상호(법인명) | 상호(법인명) | 상호(법인명) | 상호(법인명) | 상호(법인명) | 상호(법인명) | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 점포 상황 | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) | 점포위치(주소) |
| 점포 상황 | 업종 | 업종 | 업종 | 업종 | 주업종: | 주업종: | 주업종: | 주업종: | 부업종: | 부업종: | 부업종: | 부업종: | 부업종: | 부업종: | 부업종: |
| 점포 상황 | 점포의 소유자 | 점포의 소유자 | 점포의 소유자 | 점포의 소유자 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 타인 | 타인 | 타인 | 타인 | 타인 | 타인 | 타인 |
| 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 소매인명 | 소매인명 | 소매인명 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 거리(m) | 거리(m) | 비고 |
| 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | | | | | | | | | | | | | |
| 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | | | | | | | | | | | | | |
| 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | | | | | | | | | | | | | |
| 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | | | | | | | | | | | | | |
| 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | 인근영업소(제7조의3제3항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | | | | | | | | | | | | | |
| 조사자 | 조사자 | 조사자 | 조사일자 | 조사일자 | 조사일자 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 조사자 | 조사자 | 조사자 | 소 속 | 소 속 | 소 속 | | | | | | | | | | |
| 조사자 | 조사자 | 조사자 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) | ※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다) |
| 사실조사의 직접 시행이 곤란한 사유 | 사실조사의 직접 시행이 곤란한 사유 | 사실조사의 직접 시행이 곤란한 사유 | | | | | | | | | | | | | |
| 조사 결과에 대한 신청인 또는 인근 소매인의 의견 청취 내용 | 조사 결과에 대한 신청인 또는 인근 소매인의 의견 청취 내용 | 조사 결과에 대한 신청인 또는 인근 소매인의 의견 청취 내용 | | | | | | | | | | | | | |
| 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. | 위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| | | | | | 소속: | 소속: | | | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] |