목포시 산후조리비용 지원에 관한 조례

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[별지 제1호서식]
목포시 산후조리비용 지원 신청서

 
 

귀하는 위와 같이 개인정보 수집, 이용하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “산후조리비용 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “산후조리비용 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 고유식별정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “산후조리비용 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
위와 같이 고유식별정보를 처리하는 데 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “산후조리비용 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
위와 같이 민감정보를 처리하는 데 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □
 
[별지 제2호서식]

2. 이용기관의 명칭： 목포시보건소
3. 정보주체(본인)동의사항 등
 ○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인 등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.
 ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리함에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.
 년 월 일
 대상자 본인 성 명： (서명 또는 인)
 생년월일： 
 전화번호：