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| | | | | | | 처리기간 | 처리기간 | 10일 | 10일 |
| 신청자 | | 무안군 보건소 | | 무안군 보건소 | | | | | | |
| 신청자(대리인) | 신청자(대리인) | 신청자(대리인) | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 |
| 신청자(대리인) | 신청자(대리인) | 신청자(대리인) | 연락처 (자택) (휴대전화) | 연락처 (자택) (휴대전화) | 연락처 (자택) (휴대전화) | 연락처 (자택) (휴대전화) | 연락처 (자택) (휴대전화) | 연락처 (자택) (휴대전화) | 연락처 (자택) (휴대전화) | 연락처 (자택) (휴대전화) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 구 분 | 구 분 | 구 분 | 1. 진단명: | 1. 진단명: | 1. 진단명: | 1. 진단명: | 1. 진단명: | 1. 진단명: | 1. 진단명: | 1. 진단명: |
| 구 분 | 구 분 | 구 분 | 2. 수술 희망부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎 | 2. 수술 희망부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎 | 2. 수술 희망부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎 | 2. 수술 희망부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎 | 2. 수술 희망부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎 | 2. 수술 희망부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎 | 2. 수술 희망부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎 | 2. 수술 희망부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎 |
| 구 분 | 구 분 | 구 분 | 3. 타 법령 또는 민간단체 지원대상 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원 등) □ 부 | 3. 타 법령 또는 민간단체 지원대상 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원 등) □ 부 | 3. 타 법령 또는 민간단체 지원대상 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원 등) □ 부 | 3. 타 법령 또는 민간단체 지원대상 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원 등) □ 부 | 3. 타 법령 또는 민간단체 지원대상 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원 등) □ 부 | 3. 타 법령 또는 민간단체 지원대상 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원 등) □ 부 | 3. 타 법령 또는 민간단체 지원대상 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원 등) □ 부 | 3. 타 법령 또는 민간단체 지원대상 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원 등) □ 부 |
| 비 고 | 비 고 | 비 고 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 |
| 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. | 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. | 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. | 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. | 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. | 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. | 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. | 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. | 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. | 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. | 「무안군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」 제6조에 따라 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 무안군수 귀하 | 무안군수 귀하 | 무안군수 귀하 | 무안군수 귀하 | 무안군수 귀하 | 무안군수 귀하 | 무안군수 귀하 | 무안군수 귀하 | 무안군수 귀하 | 무안군수 귀하 | 무안군수 귀하 |
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