| 접수번호 | 접수번호 | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | | | | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 신청 시 별도안내 | 신청 시 별도안내 | 신청 시 별도안내 |
| 신청인 (대리 신청인) | 성명 | 성명 | | | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | | | | | | | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | |
| 신청인 (대리 신청인) | 성명 | 성명 | | | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | | | | | | | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | | 집전화 | 집전화 | 집전화 | |
| 신청인 (대리 신청인) | 도로명주소 (주민등록주소지) | 도로명주소 (주민등록주소지) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 출산자 (산모) | 성명 | 성명 | | | | | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | | | | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | |
| 출산자 (산모) | 성명 | 성명 | | | | | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | | | | | | | | 집전화 | 집전화 | 집전화 | |
| 출산자 (산모) | 도로명주소 (주민등록주소지) | 도로명주소 (주민등록주소지) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 |
| 가족 사항 | 세대주와 관계 | 세대주와 관계 | 성명 | 성명 | 성명 | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 동거여부 | 동거여부 | 동거여부 | 동거여부 | 동거여부 | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) |
| 가족 사항 | 본인 | 본인 | | | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | | |
| 가족 사항 | 배우자 | 배우자 | | | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | | |
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| 북구지원서비스 | 북구지원서비스 | 북구지원서비스 | 북구지원서비스 | □ 다자녀 산모 무료 스케일링 | □ 다자녀 산모 무료 스케일링 | □ 다자녀 산모 무료 스케일링 | □ 다자녀 산모 무료 스케일링 | □ 다자녀 산모 무료 스케일링 | □ 다자녀 산모 무료 스케일링 | □ 다자녀 산모 무료 스케일링 | □ 다자녀 산모 무료 스케일링 | □ 다자녀 산모 무료 스케일링 | □ 다자녀 산모 무료 스케일링 | 세자녀 이상 출산가정 산모 무료스케일링 및 구강관리 ※ 여성아동과 문자 수신 후 보건소 신청 | 세자녀 이상 출산가정 산모 무료스케일링 및 구강관리 ※ 여성아동과 문자 수신 후 보건소 신청 | 세자녀 이상 출산가정 산모 무료스케일링 및 구강관리 ※ 여성아동과 문자 수신 후 보건소 신청 | 세자녀 이상 출산가정 산모 무료스케일링 및 구강관리 ※ 여성아동과 문자 수신 후 보건소 신청 | 세자녀 이상 출산가정 산모 무료스케일링 및 구강관리 ※ 여성아동과 문자 수신 후 보건소 신청 | 세자녀 이상 출산가정 산모 무료스케일링 및 구강관리 ※ 여성아동과 문자 수신 후 보건소 신청 | 세자녀 이상 출산가정 산모 무료스케일링 및 구강관리 ※ 여성아동과 문자 수신 후 보건소 신청 | 세자녀 이상 출산가정 산모 무료스케일링 및 구강관리 ※ 여성아동과 문자 수신 후 보건소 신청 | 세자녀 이상 출산가정 산모 무료스케일링 및 구강관리 ※ 여성아동과 문자 수신 후 보건소 신청 | 세자녀 이상 출산가정 산모 무료스케일링 및 구강관리 ※ 여성아동과 문자 수신 후 보건소 신청 |
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| 북구지원서비스 | 북구지원서비스 | 북구지원서비스 | 북구지원서비스 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 |
| 전국 공통 서비스 | 서비스명 | 서비스명 | 출생자 성명 | 출생자 성명 | 출생자 성명 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 |
| 전국 공통 서비스 | 양육수당 | 양육수당 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 |
| 전국 공통 서비스 | 아동수당 | 아동수당 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 |
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