| 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | 접수번호 : 읍‧면‧동 20 - 호 | [앞면] | [앞면] |
| 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 처리기간 신청시 별도안내 | 처리기간 신청시 별도안내 |
| | | | | | | | | | | | 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 처리기간 신청시 별도안내 | 처리기간 신청시 별도안내 |
| 신청인 (대리 신청인) | 성명 | 성명 | | | | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | | | | | 출산자와의 관계 | | | | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | | |
| 신청인 (대리 신청인) | 주소 | 주소 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 출산자 (산모) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | | | | | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | | |
| 출산자 (산모) | 주 소 (주민등록 주소지) | 주 소 (주민등록 주소지) | 주 소 (주민등록 주소지) | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 |
| 가족 사항 | 세대주와 관 계 | 세대주와 관 계 | 성명 | 성명 | 성명 | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 동거여부 | 동거여부 | 동거여부 | 주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) |
| 가족 사항 | 본인 | 본인 | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | | | |
| 가족 사항 | 배우자 | 배우자 | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | | | |
| 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | □ 출산장려금 지원 ※ 만 5세까지 매년 신청 | □ 출산장려금 지원 ※ 만 5세까지 매년 신청 | □ 출산장려금 지원 ※ 만 5세까지 매년 신청 | □ 출산장려금 지원 ※ 만 5세까지 매년 신청 | □ 출산장려금 지원 ※ 만 5세까지 매년 신청 | □ 출산장려금 지원 ※ 만 5세까지 매년 신청 | □ 출산장려금 지원 ※ 만 5세까지 매년 신청 | □ 출산장려금 지원 ※ 만 5세까지 매년 신청 | □ 출산장려금 지원 ※ 만 5세까지 매년 신청 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 |
| 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | □ 신생아 양육비(1회) | □ 신생아 양육비(1회) | □ 신생아 양육비(1회) | □ 신생아 양육비(1회) | □ 신생아 양육비(1회) | □ 신생아 양육비(1회) | □ 신생아 양육비(1회) | □ 신생아 양육비(1회) | □ 신생아 양육비(1회) | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 |
| 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | □ 출산축하선물「순천로컬푸드 상품권」(1회) | □ 출산축하선물「순천로컬푸드 상품권」(1회) | □ 출산축하선물「순천로컬푸드 상품권」(1회) | □ 출산축하선물「순천로컬푸드 상품권」(1회) | □ 출산축하선물「순천로컬푸드 상품권」(1회) | □ 출산축하선물「순천로컬푸드 상품권」(1회) | □ 출산축하선물「순천로컬푸드 상품권」(1회) | □ 출산축하선물「순천로컬푸드 상품권」(1회) | □ 출산축하선물「순천로컬푸드 상품권」(1회) | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 | □ ( ) 자녀 중 ( ) 째 |
| 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 다자녀 가정 지원 | 다자녀 가정 지원 | 다자녀 가정 지원 | 다자녀 가정 지원 | 다자녀 가정 지원 | 다자녀 가정 지원 | 다자녀 가정 지원 | 2자녀 | 2자녀 | 3자녀 | 3자녀 | 3자녀 | 3자녀 | 4자녀 이상 | 4자녀 이상 | 4자녀 이상 | 비 고 |
| 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 한방첩약 지원(1회) | 한방첩약 지원(1회) | 한방첩약 지원(1회) | 한방첩약 지원(1회) | 한방첩약 지원(1회) | 한방첩약 지원(1회) | 한방첩약 지원(1회) | | | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |
| 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 다자녀 출산축하선물 순천사랑상품권 | 다자녀 출산축하선물 순천사랑상품권 | 다자녀 출산축하선물 순천사랑상품권 | 다자녀 출산축하선물 순천사랑상품권 | 다자녀 출산축하선물 순천사랑상품권 | 다자녀 출산축하선물 순천사랑상품권 | 다자녀 출산축하선물 순천사랑상품권 | 20만원 □ | 20만원 □ | 30만원 □ | 30만원 □ | 30만원 □ | 30만원 □ | 50만원 □ | 50만원 □ | 50만원 □ | |
| 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 쓰레기 종량제 봉투 지원 | 쓰레기 종량제 봉투 지원 | 쓰레기 종량제 봉투 지원 | 쓰레기 종량제 봉투 지원 | 쓰레기 종량제 봉투 지원 | 쓰레기 종량제 봉투 지원 | 쓰레기 종량제 봉투 지원 | 2년 □ | 2년 □ | 3년 □ | 3년 □ | 3년 □ | 3년 □ | 5년 □ | 5년 □ | 5년 □ | |
| 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |
| 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 순천시 자체 지원 ※ 타지역 전출 시 중지 | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 다자녀 가정 세대증 발급(13년) | 세대증 실수령지) | 세대증 실수령지) | 세대증 실수령지) | 세대증 실수령지) | 세대증 실수령지) | 세대증 실수령지) | 세대증 실수령지) | 세대증 실수령지) | 세대증 실수령지) | 세대증 실수령지) |
| 공통 서비스 | 공통 서비스 | 공통 서비스 | 공통 서비스 | 출생자 성명 | 출생자 성명 | 출생자 성명 | 출생자 성명 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 |
| [ ] 양육수당 지원 | [ ] 양육수당 지원 | [ ] 양육수당 지원 | [ ] 양육수당 지원 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 가정양육수당 [ ]농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ]농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ]농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ]농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ]농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ]농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ]농어촌양육수당 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 |
| [ ] 아동수당 지원 | [ ] 아동수당 지원 | [ ] 아동수당 지원 | [ ] 아동수당 지원 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1.국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2.복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 |
| [ ] 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | [ ] 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | [ ] 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | [ ] 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) |
| [ ] 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | [ ] 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | [ ] 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | [ ] 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) |
| [ ] 여성장애인 출산비용 지원 | [ ] 여성장애인 출산비용 지원 | [ ] 여성장애인 출산비용 지원 | [ ] 여성장애인 출산비용 지원 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) |
| [ ] 여성장애인 출산비용 지원 | [ ] 여성장애인 출산비용 지원 | [ ] 여성장애인 출산비용 지원 | [ ] 여성장애인 출산비용 지원 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : |
| [ ] 전기요금 경감 | [ ] 전기요금 경감 | [ ] 전기요금 경감 | [ ] 전기요금 경감 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | [ ] 출산가구 [ ]다자녀(3명이상) | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : |
| 다자녀(3명 이상) [ ] 도시가스요금 경감 [ ] 지역난방요금 경감 | 다자녀(3명 이상) [ ] 도시가스요금 경감 [ ] 지역난방요금 경감 | 다자녀(3명 이상) [ ] 도시가스요금 경감 [ ] 지역난방요금 경감 | 다자녀(3명 이상) [ ] 도시가스요금 경감 [ ] 지역난방요금 경감 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : [ ] 지역난방사업자명 : 고객명 : 고객번호 : |
| 지원 계좌 | 지원 계좌 | 성 명 | 성 명 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 대상서비스 | 대상서비스 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 비고(사유) | 비고(사유) | 비고(사유) |
| 지원 계좌 | 지원 계좌 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 지원 계좌 | 지원 계좌 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 | ※ 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부․모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용 |
| 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 | 위 내용에 대해 안내 받았음을 확인하며 출산 관련 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 순 천 시장 귀하 |
| 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 관내 거주기간 □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 |
| 처리자 | 처리자 | 처리자 | 처리자 | 처리자 | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) | 20 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인) |