함평군 출산장려 및 양육 지원에 관한 조례

조례 공포 2025-10-01 시행 2025-10-01 제정

전국 65곳과 비교

별표

별지

항목

이용 목적

보유기간

[별지 제1호서식]

해산급여 대상여부

저소득층해산급여 대상자 자격 확인

대상자격 조회 시

출산서비스 통합처리 신청서

장애인 여부

여성장애인 출산비용 지원 대상자 자격확인

대상자격 조회 시

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

신청 시 별도안내

신청인 (대리 신청인)

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

휴대전화

신청인 (대리 신청인)

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

집전화

신청인 (대리 신청인)

도로명주소 (주민등록주소지)

출산자와의 관계

※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재

출산자 (산모)

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

휴대전화

출산자 (산모)

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

집전화

출산자 (산모)

도로명주소 (주민등록주소지)

출생자

성명 ※ 출생자 모두 기재

가족 사항

세대주와의 관계

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

동거여부

주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)

출산자와의 관계

가족 사항

본인

[ ]예 [ ]아니오

가족 사항

배우자

[ ]예 [ ]아니오

가족 사항

자

[ ]예 [ ]아니오

가족 사항

자

[ ]예 [ ]아니오

가족 사항

자

[ ]예 [ ]아니오

지방 자치 단체 서비스

[ ] 나비고을 양육지원금

출생아 성명 [ ] 출생순위 [ ]

지방 자치 단체 서비스

[ ] 출산축하선물

지방 자치 단체 서비스

[ ] 다둥이가정 육아용품 구입비

지방 자치 단체 서비스

[ ] 영양플러스사업

기준중위소득 80%이하 임산부, 영유아 대상

지방 자치 단체 서비스

[ ] 출산가정 외식쿠폰 지원사업

전국 공통 서비스

서비스명

신청 구분

전국 공통 서비스

첫만남이용권

[ ] 첫만남이용권(바우처)

1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재

전국 공통 서비스

부모급여 (2022.1.1. 이후 출생자로 0~24개월 미만)

[ ] 부모급여(현금)

1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재

전국 공통 서비스

양육수당 (2021.12.31. 이전 출생자로 0~86개월 미만)

[ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당

1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재

전국 공통 서비스

아동수당

[ ] 아동수당

1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재

전국 공통 서비스

저소득층 기저귀·조제분유 지원

[ ] 기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ]한부모 [ ]기타) [ ] 조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)

전국 공통 서비스

해산급여

[ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)

전국 공통 서비스

여성장애인 출산비용 지원

[ ] 출산비용 지원(등록장애인)

전국 공통 서비스

전기료 경감

[ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명이상) 고객명 : 고객번호 :

전국 공통 서비스

다자녀 (3명이상)

도시가스료 경감

[ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 :

전국 공통 서비스

다자녀 (3명이상)

지역난방비 경감

[ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 :

전국 공통 서비스

다자녀 (2명이상)

KTX 다자녀 행복 할인

[ ] 회원명: 생년월일: 멤버십 번호:

전국 공통 서비스

다자녀 (2명이상)

SRT 다자녀 가족 할인

[ ] 회원명: 생년월일: 휴대전화번호: 멤버십 번호:

전국 공통 서비스

다자녀 (2명이상)

※ 만 25세 미만 자녀를 2명 이상 둔 KTX·SRT 멤버십회원의 경우 신청이 가능합니다.

국민행복카드 ※ 첫만남이용권, 저소득층 기저귀⸱조제분유 지원 신청시 작성

[ ]BC카드( 은행)

[ ]삼성카드

[ ]KB국민카드

[ ]롯데카드

[ ]신한카드

국민행복카드 ※ 첫만남이용권, 저소득층 기저귀⸱조제분유 지원 신청시 작성

※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ 첫만남이용권과 저소득층 기저귀·조제분유 지원 사업을 동시에 신청할 경우 하나의 카드로만 신청해야 합니다. ※ BC카드는 회원 은행사 명을 작성합니다.

급여 계좌

성 명

출산자와의 관계

대상서비스

금융기관명

계좌번호

참고사항 등

급여 계좌

※ 부모급여(현금), 양육수당과 아동수당의 지급계좌는 부ㆍ모 또는 아동 명의의 계좌만 가능, 여성장애인 출산비용 지원 지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 ※ 부모급여(현금), 아동수당, 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용

결과 통지 방법

[ ] 문자 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내

위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 함평군수 귀하

※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정ㆍ변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다.

(3쪽 중 2쪽)

신청인 제출서류

1. 신청서(별지 제1호서식) 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 가족관계증명서(대리신청 또는 출생신고 완료 후 추후에 신청하는 경우 등에 해당) 4. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증빙하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류(조제분유 업무담당자에게 별도 제출 필요)

담당공무원 확인사항

주민등록표 등본, 외국인등록사실증명, 농업경영체증명서, 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서, 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것

참고사항

1. 신청하는 곳 : 출생자 주민등록 주소지 읍․면․동(다만, 해산급여는 출산자의 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동) 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위 : 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모

유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서

1. 부정수급으로 적발된 경우 ｢영유아보육법｣ 제54조제4항4호,「국민기초생활보장법」 제49조,「아동수당법」 제24조,「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제22조 및 제54조 등에 따른 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 출산 가구 전기료 경감과 다자녀 전기료 경감은 중복으로 지원되지 않으므로, 셋째 자녀의 경우 다자녀 전기료 경감으로 신청하시기 바랍니다. 3. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 4. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보 보호법」 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 장애인증명서, 국민기초생활수급자증명서를 직접 제출하여야 합니다.

(3쪽 중 3쪽)

본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성

접 수

등록, 심사, 자격 확인

선정 통지 및 서비스 제공

신청인 (대리신청인)

읍ㆍ면ㆍ동

시ㆍ군ㆍ구, 보건소, 한국전력, 도시가스회사, 난방공사, 한국철도공사, 에스알 등

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

일련 번호

접수 일자

출생아 인적사항

임신자/출산자(산모), 인적사항

신청자 인적사항 (* 대리 신청의 경우 대리자 인적사항)

결재

비고 (공람자)

일련 번호

접수 일자

성명

생년월일

자녀수 (째)

산 모

생년월일

성명

전화번호 (휴대폰)

임신/출산자와 관계

담당자

팀장

읍·면장

비고 (공람자)

연번

보호자 {(양)부 또는 (양)모}

신 생 아 (입양아)

거주 기간 (년,월)

신청일

지급일

입금계좌 번 호

은행명

예금주명

연락처

비고

연번

주 소

성 명

생년월일

성 명

생년월일

자녀수 (째)

거주 기간 (년,월)

신청일

지급일

입금계좌 번 호

은행명

예금주명

연락처

비고

입양일 ( . . .)

부 또는 모	부 또는 모	영유아	영유아	영유아	전출지	전입지	전출일	전화번호
성명	생년월일	성명	생년월일	출생순위	전출지	전입지	전출일	전화번호

지원신청차수	체외수정시술	체외수정시술	체외수정시술	체외수정시술	신선배아 □1차 □2차 □3차 □4차	신선배아 □1차 □2차 □3차 □4차	신선배아 □1차 □2차 □3차 □4차	신선배아 □1차 □2차 □3차 □4차	신선배아 □1차 □2차 □3차 □4차
지원신청차수	체외수정시술	체외수정시술	체외수정시술	체외수정시술	동결배아 □1차 □2차 □3차	동결배아 □1차 □2차 □3차	동결배아 □1차 □2차 □3차	동결배아 □1차 □2차 □3차	동결배아 □1차 □2차 □3차
지원신청차수	인공수정시술 □1차 □2차 □3차	인공수정시술 □1차 □2차 □3차	인공수정시술 □1차 □2차 □3차	인공수정시술 □1차 □2차 □3차	인공수정시술 □1차 □2차 □3차	인공수정시술 □1차 □2차 □3차	인공수정시술 □1차 □2차 □3차	인공수정시술 □1차 □2차 □3차	인공수정시술 □1차 □2차 □3차
본인성명				생년월일	생년월일	생년월일
본인성명				국적	국적	국적
배우자 성명				생년월일	생년월일	생년월일
배우자 성명				국적	국적	국적
주 소
배우자 주소
연락처	본인	본인				배우자	배우자	배우자
건강보험 가입구분	본인	□ 지역 □ 직장	□ 지역 □ 직장	□ 지역 □ 직장	배우자	배우자	배우자	□ 지역 □ 직장	□ 지역 □ 직장
위와 같이 난임부부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 함평군수 귀하	위와 같이 난임부부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 함평군수 귀하	위와 같이 난임부부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 함평군수 귀하	위와 같이 난임부부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 함평군수 귀하	위와 같이 난임부부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 함평군수 귀하	위와 같이 난임부부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 함평군수 귀하	위와 같이 난임부부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 함평군수 귀하	위와 같이 난임부부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 함평군수 귀하	위와 같이 난임부부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 함평군수 귀하	위와 같이 난임부부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 함평군수 귀하
<구비서류> 1. 가족관계증명서 1부 2. 난임진단서 1부 3. 진료비영수증 1부 4. 시술 확인서 1부 5. 통장사본 1부 6. 개인정보 활용 및 행정정보이용 동의서 7. 기타 보건소에서 필요로 하는 서류	<구비서류> 1. 가족관계증명서 1부 2. 난임진단서 1부 3. 진료비영수증 1부 4. 시술 확인서 1부 5. 통장사본 1부 6. 개인정보 활용 및 행정정보이용 동의서 7. 기타 보건소에서 필요로 하는 서류	<구비서류> 1. 가족관계증명서 1부 2. 난임진단서 1부 3. 진료비영수증 1부 4. 시술 확인서 1부 5. 통장사본 1부 6. 개인정보 활용 및 행정정보이용 동의서 7. 기타 보건소에서 필요로 하는 서류	<구비서류> 1. 가족관계증명서 1부 2. 난임진단서 1부 3. 진료비영수증 1부 4. 시술 확인서 1부 5. 통장사본 1부 6. 개인정보 활용 및 행정정보이용 동의서 7. 기타 보건소에서 필요로 하는 서류	<구비서류> 1. 가족관계증명서 1부 2. 난임진단서 1부 3. 진료비영수증 1부 4. 시술 확인서 1부 5. 통장사본 1부 6. 개인정보 활용 및 행정정보이용 동의서 7. 기타 보건소에서 필요로 하는 서류	<구비서류> 1. 가족관계증명서 1부 2. 난임진단서 1부 3. 진료비영수증 1부 4. 시술 확인서 1부 5. 통장사본 1부 6. 개인정보 활용 및 행정정보이용 동의서 7. 기타 보건소에서 필요로 하는 서류	<구비서류> 1. 가족관계증명서 1부 2. 난임진단서 1부 3. 진료비영수증 1부 4. 시술 확인서 1부 5. 통장사본 1부 6. 개인정보 활용 및 행정정보이용 동의서 7. 기타 보건소에서 필요로 하는 서류	<구비서류> 1. 가족관계증명서 1부 2. 난임진단서 1부 3. 진료비영수증 1부 4. 시술 확인서 1부 5. 통장사본 1부 6. 개인정보 활용 및 행정정보이용 동의서 7. 기타 보건소에서 필요로 하는 서류	<구비서류> 1. 가족관계증명서 1부 2. 난임진단서 1부 3. 진료비영수증 1부 4. 시술 확인서 1부 5. 통장사본 1부 6. 개인정보 활용 및 행정정보이용 동의서 7. 기타 보건소에서 필요로 하는 서류	<구비서류> 1. 가족관계증명서 1부 2. 난임진단서 1부 3. 진료비영수증 1부 4. 시술 확인서 1부 5. 통장사본 1부 6. 개인정보 활용 및 행정정보이용 동의서 7. 기타 보건소에서 필요로 하는 서류

3. 이용기관의 명칭 : 함평군 보건소	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본
건강보험 자격 확인

신청인

성 명

생년월일

신청인

주 소

□□□□□

(전화 )

본인부담금 환급계좌

( 은행)

서비스 이 용

태아유형

□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아) □ 쌍생아(□ 둘째아, □ 셋째아 이상) □ 삼태아 이상 □ 중증장애인 산모

서비스 이 용

지원대상

□ 기준중위소득 120%이하 출산가정 □ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 가정 □ 분만취약지 산모

서비스 이 용

서 비 스 이용기간

. . . ∼ . . .

서비스 기 간

□ 단축 □ 표준 □ 연장

서비스 이 용

서 비 스 이 용 료

원

본인부담금

원

위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 추가지원금을 환급 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 함평군수 귀하

※ 구비서류 1. 본인부담금 영수증 1부. 2. 입금 계좌 사본 1부.

담당자 확인란

본인 부담금 지급 증빙

□ 여 □ 부

기 존 환 급 액

원

담당자 확인란

본인 부담금 지급 증빙

□ 여 □ 부

추 가 환 급 액

원

대상자 (산모)	성 명			주민등록번호	주민등록번호
대상자 (산모)	성 명			전화번호	전화번호
신청인	성명			산모와의 관계	산모와의 관계
신청인	성명			휴대전화	휴대전화
신생아	성 명			주민등록번호	주민등록번호
신생아	주 소
신청내용	사 용 처
신청내용	신청금액
신청내용	금융기관명		계좌번호	계좌번호		예금주
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 함평군 산후조리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함 평 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 함평군 산후조리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함 평 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 함평군 산후조리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함 평 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 함평군 산후조리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함 평 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 함평군 산후조리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함 평 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 함평군 산후조리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함 평 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 함평군 산후조리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함 평 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 함평군 산후조리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함 평 군 수 귀하
[첨부서류] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 단, 외국인 산모의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 사용처 및 사용내역을 확인할 수 있는 증빙자료 1부. 3. 영수증 1부. 4. 산모 명의 통장 사본 1부 5. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증(필요시 가족관계증명서) * 대리 신청인의 범위 : 산모의 직계존속 또는 배우자, 배우자의 직계존속	[첨부서류] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 단, 외국인 산모의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 사용처 및 사용내역을 확인할 수 있는 증빙자료 1부. 3. 영수증 1부. 4. 산모 명의 통장 사본 1부 5. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증(필요시 가족관계증명서) * 대리 신청인의 범위 : 산모의 직계존속 또는 배우자, 배우자의 직계존속	[첨부서류] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 단, 외국인 산모의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 사용처 및 사용내역을 확인할 수 있는 증빙자료 1부. 3. 영수증 1부. 4. 산모 명의 통장 사본 1부 5. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증(필요시 가족관계증명서) * 대리 신청인의 범위 : 산모의 직계존속 또는 배우자, 배우자의 직계존속	[첨부서류] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 단, 외국인 산모의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 사용처 및 사용내역을 확인할 수 있는 증빙자료 1부. 3. 영수증 1부. 4. 산모 명의 통장 사본 1부 5. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증(필요시 가족관계증명서) * 대리 신청인의 범위 : 산모의 직계존속 또는 배우자, 배우자의 직계존속	[첨부서류] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 단, 외국인 산모의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 사용처 및 사용내역을 확인할 수 있는 증빙자료 1부. 3. 영수증 1부. 4. 산모 명의 통장 사본 1부 5. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증(필요시 가족관계증명서) * 대리 신청인의 범위 : 산모의 직계존속 또는 배우자, 배우자의 직계존속	[첨부서류] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 단, 외국인 산모의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 사용처 및 사용내역을 확인할 수 있는 증빙자료 1부. 3. 영수증 1부. 4. 산모 명의 통장 사본 1부 5. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증(필요시 가족관계증명서) * 대리 신청인의 범위 : 산모의 직계존속 또는 배우자, 배우자의 직계존속	[첨부서류] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 단, 외국인 산모의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 사용처 및 사용내역을 확인할 수 있는 증빙자료 1부. 3. 영수증 1부. 4. 산모 명의 통장 사본 1부 5. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증(필요시 가족관계증명서) * 대리 신청인의 범위 : 산모의 직계존속 또는 배우자, 배우자의 직계존속	[첨부서류] 1. 주민등록등본 또는 초본 1부(「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 단, 외국인 산모의 경우 외국인등록사실증명서 1부, 가족관계증명서 1부 2. 사용처 및 사용내역을 확인할 수 있는 증빙자료 1부. 3. 영수증 1부. 4. 산모 명의 통장 사본 1부 5. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 [대리인 신청시] 1. 대리인 신분증(필요시 가족관계증명서) * 대리 신청인의 범위 : 산모의 직계존속 또는 배우자, 배우자의 직계존속
■ 유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서 ○ 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부당수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수 하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : 서명(날인)	■ 유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서 ○ 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부당수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수 하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : 서명(날인)	■ 유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서 ○ 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부당수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수 하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : 서명(날인)	■ 유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서 ○ 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부당수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수 하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : 서명(날인)	■ 유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서 ○ 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부당수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수 하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : 서명(날인)	■ 유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서 ○ 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부당수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수 하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : 서명(날인)	■ 유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서 ○ 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부당수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수 하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : 서명(날인)	■ 유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집·활용·제공 동의서 ○ 본인은 본 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부당수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수 하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : 서명(날인)

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차 종	차 종	차 명	차 명	승차정원	승차정원	승차정원	등록일	등록일	등록일	차량번호
함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제13조 규정에 의거 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 날인) 함 평 군 수 귀하
첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.	첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.	첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.	첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.	첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.	첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.	첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.	첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.	첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.	첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.	첨부서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 자동차등록증 1부. 3. 통장사본 1부.
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1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)	1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)	1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)	1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)	1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)	1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)	1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)	1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)	1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)	1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)	1. 사무 명칭 : 출산 관련 서비스 통합처리 신청 2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본 3. 이용기관의 명칭 : 함평군보건소 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음 년 월 일 성명 (서명)

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「함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례」 제16조에 따라 출산가정 외식쿠폰 비용을 다음과 같이 청구합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 함평군수 귀하	「함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례」 제16조에 따라 출산가정 외식쿠폰 비용을 다음과 같이 청구합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 함평군수 귀하	「함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례」 제16조에 따라 출산가정 외식쿠폰 비용을 다음과 같이 청구합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 함평군수 귀하	「함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례」 제16조에 따라 출산가정 외식쿠폰 비용을 다음과 같이 청구합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 함평군수 귀하	「함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례」 제16조에 따라 출산가정 외식쿠폰 비용을 다음과 같이 청구합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 함평군수 귀하	「함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례」 제16조에 따라 출산가정 외식쿠폰 비용을 다음과 같이 청구합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 함평군수 귀하
※ 첨부서류 1. 5만원 이상 영수증 1부. 2. 업소 이용 외식쿠폰 1부. 3. 통장사본 1부	※ 첨부서류 1. 5만원 이상 영수증 1부. 2. 업소 이용 외식쿠폰 1부. 3. 통장사본 1부	※ 첨부서류 1. 5만원 이상 영수증 1부. 2. 업소 이용 외식쿠폰 1부. 3. 통장사본 1부	※ 첨부서류 1. 5만원 이상 영수증 1부. 2. 업소 이용 외식쿠폰 1부. 3. 통장사본 1부	※ 첨부서류 1. 5만원 이상 영수증 1부. 2. 업소 이용 외식쿠폰 1부. 3. 통장사본 1부	※ 첨부서류 1. 5만원 이상 영수증 1부. 2. 업소 이용 외식쿠폰 1부. 3. 통장사본 1부

보 호 자	부	부			생년월일	생년월일	생년월일
보 호 자	모	모			생년월일	생년월일	생년월일
학 생 명	성 명	성 명			주민등록번호	주민등록번호	주민등록번호
학 생 명	보호자와 관 계	보호자와 관 계	보호자와 관 계
학 생 명	학 교 명	학 교 명	학 교 명
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전 화 번 호	자택					H․P
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함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제21조에 따라 초등학교 입학 축하금을 신청합니다. 신청인 도로명주소 : 학생과의 관계 : 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제21조에 따라 초등학교 입학 축하금을 신청합니다. 신청인 도로명주소 : 학생과의 관계 : 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제21조에 따라 초등학교 입학 축하금을 신청합니다. 신청인 도로명주소 : 학생과의 관계 : 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제21조에 따라 초등학교 입학 축하금을 신청합니다. 신청인 도로명주소 : 학생과의 관계 : 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제21조에 따라 초등학교 입학 축하금을 신청합니다. 신청인 도로명주소 : 학생과의 관계 : 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제21조에 따라 초등학교 입학 축하금을 신청합니다. 신청인 도로명주소 : 학생과의 관계 : 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제21조에 따라 초등학교 입학 축하금을 신청합니다. 신청인 도로명주소 : 학생과의 관계 : 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제21조에 따라 초등학교 입학 축하금을 신청합니다. 신청인 도로명주소 : 학생과의 관계 : 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 함 평 군 수 귀하	함평군 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제21조에 따라 초등학교 입학 축하금을 신청합니다. 신청인 도로명주소 : 학생과의 관계 : 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 년 월 일 함 평 군 수 귀하
첨부서류 : 위임장 1부, 신청인 예금통장 사본 1부, 가족관계증명서 1부, 아동용기본증명서(한부모 또는 이혼가정)1부, 재학증명서1부.	첨부서류 : 위임장 1부, 신청인 예금통장 사본 1부, 가족관계증명서 1부, 아동용기본증명서(한부모 또는 이혼가정)1부, 재학증명서1부.	첨부서류 : 위임장 1부, 신청인 예금통장 사본 1부, 가족관계증명서 1부, 아동용기본증명서(한부모 또는 이혼가정)1부, 재학증명서1부.	첨부서류 : 위임장 1부, 신청인 예금통장 사본 1부, 가족관계증명서 1부, 아동용기본증명서(한부모 또는 이혼가정)1부, 재학증명서1부.	첨부서류 : 위임장 1부, 신청인 예금통장 사본 1부, 가족관계증명서 1부, 아동용기본증명서(한부모 또는 이혼가정)1부, 재학증명서1부.	첨부서류 : 위임장 1부, 신청인 예금통장 사본 1부, 가족관계증명서 1부, 아동용기본증명서(한부모 또는 이혼가정)1부, 재학증명서1부.	첨부서류 : 위임장 1부, 신청인 예금통장 사본 1부, 가족관계증명서 1부, 아동용기본증명서(한부모 또는 이혼가정)1부, 재학증명서1부.	첨부서류 : 위임장 1부, 신청인 예금통장 사본 1부, 가족관계증명서 1부, 아동용기본증명서(한부모 또는 이혼가정)1부, 재학증명서1부.	첨부서류 : 위임장 1부, 신청인 예금통장 사본 1부, 가족관계증명서 1부, 아동용기본증명서(한부모 또는 이혼가정)1부, 재학증명서1부.

위임받는 자 (입금 받으시는 부 또는 모)	성명	성명	성명	전화번호	전화번호
위임받는 자 (입금 받으시는 부 또는 모)	생년월일	생년월일	생년월일	위임자와의 관계	위임자와의 관계
위임받는 자 (입금 받으시는 부 또는 모)	주소	주소	주소	주소	주소
위 임 자	성명	성명	성명	전화번호	전화번호
위 임 자	생년월일	생년월일	생년월일	생년월일	생년월일
위 임 자	주소	주소	주소	주소	주소
상기 위임인은 초등학생 입하축하금의 수령을 위의 자에게 위임합니다.	상기 위임인은 초등학생 입하축하금의 수령을 위의 자에게 위임합니다.	상기 위임인은 초등학생 입하축하금의 수령을 위의 자에게 위임합니다.	상기 위임인은 초등학생 입하축하금의 수령을 위의 자에게 위임합니다.	상기 위임인은 초등학생 입하축하금의 수령을 위의 자에게 위임합니다.	상기 위임인은 초등학생 입하축하금의 수령을 위의 자에게 위임합니다.
일 월 년	일 월 년	일 월 년	일 월 년	일 월 년	일 월 년
위임자	위임자	위임자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
함평군수	함평군수	귀하	귀하	귀하	귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

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5. 첫만남이용권, 저소득층 기저귀‧조제분유 지원을 위하여 아래의 내용과 같이 개인정보를 수집하고, 수집한 개인정보를 보건복지부 및 한국사회보장정보원, 해당 카드사에 아래의 내용과 같이 제공하는 것에 동의합니다.
 - 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조, 제23조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 개인정보 수집 및 활용
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6. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 한국지역난방공사, 도시가스사업자 등)에서 다자녀가구 또는 출산가구에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기기관에 제공하는 것에 동의(보유기간 : 3년, 제공항목 : 성명, 주소, 주민등록번호, 외국인등록번호, 연락처, 고객번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
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7. 전기료, 지역난방비, 도시가스료는 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한국전력공사, 한국지역난방공사, 도시가스사업자 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다.
 ※ 지역난방은 공급자별로 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 연 1회 경감요금을 정산하여 환급함 
8. 시장‧군수‧구청장이 한국철도공사에서 제공하는 KTX 다자녀 행복 할인, 에스알에서 제공하는 SRT 다자녀 가족 할인 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 한국철도공사 또는 에스알에 제공하는 것에 동의(보유기간 : 회원탈퇴시까지, 제공항목 : 성명, 생년월일, 성별, 가족관계, 회원번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. 
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 9. 다자녀 지원 서비스의 경우, 서비스 처리를 위해 다자녀 여부 등의 가족사항 확인이 필요한 경우, 개별 서비스 기관이 가족관계증명서 등 관련 증빙서류를 추가적으로 요구할 수 있습니다.
10. 부모급여(현금)·양육수당·아동수당 신청 시 수당을 지급받고자 하는 계좌주가 아동 또는 아동의 부ㆍ모가 아닌 경우, 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 방문하여 아동 및 보육 담당공무원과 상담한 후 별도로 신청하여야 합니다.
11. 부모급여(현금)를 신청한 경우, 연령 도래시(만2세) 가정양육수당급여 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.
 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
12. 출산서비스 통합처리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 않습니다. 

[별지 제4호서식] 
 
관외 전출자 인적사항 
(2005년1월1일생 이후 출생자중 당월 전출자)
 
 
 ( 년 전월 1일부터 전월 30일까지)

[별지 제5호서식]
난임부부 시술비 지원 신청서

 ※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)
 ( 주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 : (반드시 주민등록번호를 기재)

 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)
 년 월 일
 대상자 성 명 : (서명 또는 날인)
 주민등록번호 :
 전 화 번 호 : 
 

[별지 제6호서식]

[별지 제7호서식]

[별지 제8호서식]
다자녀가정 이동편의 지원금 지원 신청서
 (접수번호 ) 

[별지 제9호서식]
출산가정 외식쿠폰 비용 청구서

[별지 제10호서식]
초등학교 입학축하금 지원신청서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 출산율 저하에 따른 사회문제에 적극적으로 대처하기 위하여「모자보건법」,「저출산·고령사회기본법」에 따라 함평군(이하“군”이라 한다)에 거주하는 임산부와 영유아의 건강 증진 및 유지·관리에 소요되는 경제적 부담을 완화하고 모자보건사업 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “영유아”란 「모자보건법」제2조 제3호에 따른 사람을 말한다.2. “신생아”란 「모자보건법」제2조 제4호에 따른 사람을 말한다.3. “양육비”란 「민법」 제4조에 따른 성년이 아닌 자녀(이하 “미성년 자녀”라 한다)를 보호하고 양육하는 데 필요한 비용을 말한다.4. “난임부부”란 법률혼 상태인 부부로서 인공수정 시술 또는 체외수정 시술 필요하다는 의사의 진단서가 있는 부부를 말한다.5. “산후조리비”란 출산 가정의 산모와 신생아의 건강 증진을 위하여 지급하는 비용을 말한다.6. “특수교육기관” 이란 「장애인 등에 대한 특수교육법」제2조제10호 따른 특수학교 및 특수학급을 말한다.

제3조(지원사업)

제3조(지원사업) 함평군수(이하“군수”라 한다)는 모자보건사업 지원을 위하여 다음 각 호에 해당하는 사업을 지원할 수 있다.1. 신생아 양육비 지원사업2. 다자녀 이동편의 비용 지원사업3. 출산 가정 외식쿠폰 지원사업4. 출산 축하물품 지원사업5. 초등학생 입학 축하금 지원사업6. 난임부부 시술비 지원사업7. 산모신생아 건강관리 본인부담금 지원사업8. 산후조리비 지원사업9. 그 밖에 지원이 필요하다고 인정되는 사업

제4조(지원대상)

제4조(지원대상) 신생아 양육비(이하“양육비”라 한다) 등의 지원대상 범위는 다음 각 호와 같다.1. 양육비 지원 대상은 출생일 기준으로 출생아 또는 입양아의 보호자(부 또는 모)가 군에 주민등록을 두고 실제 거주하며 군에 출생신고를 하거나 입양신고를 한 가정으로 한다. 다만, 각 목에 해당하는 경우에도 지원한다.가. 국외 출산자 중 다음 어느 하나에 해당하는 경우1) 「다문화가족지원법」제2조제1호에 따른 다문화 가족2) 직장, 학업 등의 불가피한 사유가 있다고 군수가 인정하는 경우나. 출산예정일보다 이른 출산으로 부 또는 모가 자녀의 출생일 당시 군에 주민등록을 두고 있지 않은 경우에는 자녀가 군에 출생신고된 날로부터 부 또는 모가 군에 주민등록을 두고 전입계획을 증명할 수 있는 자료를 제출하는 경우 단, 전출지에서 출산장려금을 지원받은 경우 중복지급 불가2. 신생아 부모의 사망, 이혼, 직업 등의 이유로 부모가 아닌 자와 거주하는 경우에는 주민등록이 같이 되어 있으면서 사실상 양육하는 보호자를 지원 대상자로 한다.

제5조(지원기준)

제5조(지원기준) 양육비 등의 지원 기준은 다음 각 호와 같다.1. 첫째아 : 300만원(첫 달 80만원, 둘째 달부터 월 20만원씩 11개월 지급)2. 둘째아 : 500만원(첫 달 60만원, 둘째 달부터 월 40만원씩 11개월 지급)3. 셋째아 : 700만원(첫 달 80만원, 둘째 달부터 월 20만원씩 6개월 지급, 다음 해부터 매년 100만원씩 5년간 지급)4. 넷째아 이상 : 1,000만원(첫달 100만원, 둘째 달부터 월 40만원씩 10개월 지급, 다음 해부터 매년 100만원씩 5년간 지급)5. 대상자녀가 쌍둥이일 경우에는 태아별로 각각 출생순위에 따라 양육비를 지급한다.6. 자녀의 출생순위는 부 또는 모의 가족관계등록부 출생순위를 기준으로 결정한다. 다만 재혼가정의 경우에는 부 또는 모의 가족관계등록부에 자녀로 등재되어 있으면서 주민등록상 같이 거주하는 자녀만 해당한다.7. 입양아를 입양할 경우(12개월 미만의 영아를 입양하는 경우에만 해당한다) 제1호에서 제4호의 기준에 따라 양육비를 지원한다

제6조(지원 대상 확인)

제6조(지원 대상 확인)① 읍ㆍ면장은 보호자가 출생 또는 입양신고를 할 때 양육비 지원 대상 여부를 확인하여 지급 대상일 경우 별지 제1호서식의 출산 서비스 통합처리 신청서를 보호자에게 안내하여 제출하도록 한다.② 양육비 지급 대상자는 출생신고(출생신고일 또는 입양일을 포함한다) 후 6개월 이내에 다음 각 호의 서류를 구비하여 읍ㆍ면장에게 신청서 등을 제출하여야 한다.1. 별지 제1호 서식에 따른 신청서 1부2. 제4조제1호 나목에 따른 지원대상 신청서 : 진단서, 부동산계약서(매매·임대 등) 등 전입계획을 증명할 수 있는 자료3. 제4조제2호에 따른 지원대상 신청서가. 부모가 사망 또는 이혼한 경우 : 가족관계증명서나. 사실상 양육하는 보호자와 거주하고 있는 경우 : 주소지 이장 확인서

제7조(지원절차)

제7조(지원절차)① 양육비의 지원절차는 다음 각 호와 같다.1. 읍ㆍ면장은 출산 서비스 통합처리 신청서가 접수되면 행정기관의 공부, 행정전산망 자료 등 행정정보를 이용하여 신청인의 주소, 관내 거주기간,신생아 생년월일, 출생 순위 등을 확인하여 새올행정시스템에 입력하고 처리부서ㆍ담당자를 지정한 후 처리부서(기관)로 이송2. 군수는 신청서를 검토하여 지원 여부를 결정하고 신청서를 송부받은 날로부터 30일 이내에 신청인의 예금통장에 입금② 양육비 세부적인 지원기준, 지원절차는 군수가 따로 정한다.

제8조(대장 등 비치)

제8조(대장 등 비치) 읍ㆍ면장은 업무의 효율적 추진을 위하여 임신출산급부 통합처리 신청접수대장(별지 제2호서식)을 군수는 양육비 지원대장(별지 제3호서식)을 비치하고 관리하여야 한다.

제9조(보고에 관한 사항)

제9조(보고에 관한 사항)① 읍 · 면장은 당월 출생 또는 입양신고 및 양육비 신청 현황을 별지 제2호서식에 따라 그 다음 달 5일까지 군수에게 제출하여야 한다.② 읍 · 면장은 양육비 지원대상의 전출, 사망 등 변동사항이 발생할 경우 그 사항을 다음 달 5일까지 별지 제4호서식에 따라 보고하여야 한다.

제10조(양육비 지원의 중단)

제10조(양육비 지원의 중단) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 양육지원금 지급을 중단한다.1. 출생아가 전출 등으로 군에 주민등록을 두고 있지 않거나 실제 거주하지 않는 경우2. 출생아가 사망·실종 등으로 주민등록이 말소된 경우

제11조(지원대상)

제11조(지원대상) 다자녀 이동편의 지원대상은 각 호의 요건을 모두 갖추어야 한다.1. 다자녀 이동편의 비용 지원 대상은 18세 이하 자녀를 3명 이상 양육하면서넷째 이상 자녀를 출산 또는 입양(12개월 미만의 영아만 해당)하여 양육하는 가정으로 한다.2. 자녀의 기준은 부 또는 모의 가족관계등록부에 자녀로 등재되어 있는 기준으로 하며 재혼가정의 경우에는 부 또는 모의 가족관계등록부에 등재되어 있으면서 주민등록상같이 거주하는 자녀만 해당한다.

제12조(지원내용)

제12조(지원내용) 네자녀이상 가정 이동편의지원금은 넷째 이상 자녀를 출산 또는 입양한 가정이 출생일 또는 입양일 기준 승차 정원 5인 이상의 비영업용 승용자동차를 신차 구입한 경우 자동차 구입자금을 1회에 한하여 예산의 범위 안에서 300만원까지 지원한다.

제13조(지원신청)

제13조(지원신청) 다자녀 이동편의 비용 지원 신청자는 출생신고(출생신고일 또는 입양일을 포함한다) 후 군수에게 신청서(별지 제8호서식) 등을 제출하여야 한다.

제14조(지원대상)

제14조(지원대상) 관내 출생신고를 한 가정으로서 신생아 출생일 기준 부 또는 모가 군에 주민등록을 둔 출산가정으로 한다.

제15조(지원내용)

제15조(지원내용) 출산가정 외식쿠폰 지원사업의 지원내용은 다음 각 호와 같다.1. 출산가정 외식쿠폰 지원 신청자는 관내 출생신고 후 6개월 이내 별지 제1호서식의 출산 서비스 통합처리 신청서를 작성하여 제출하여야 한다.2. 쿠폰은 가정당 1매만 지급하며 사용처 및 지원 금액은 쿠폰에 표시된 것으로 한다. 이 경우 사용처 및 지원금액은 군수가 따로 정한다.3. 쿠폰의 사용기간은 발급일로부터 3개월 이내로 한다.4. 쿠폰의 분할 사용이나 잔액 환불은 불가하며 어떠한 경우에도 타인에게양도하여 사용하게 할 수 없다.

제16조(비용 청구)

제16조(비용 청구) 쿠폰 지원사업의 비용 청구는 다음 각 호와 같다.1. 쿠폰을 받은 음식점에서는 별지 제9호서식에 따라 쿠폰을 받은 날로부터 6개월 이내에 쿠폰의 비용을 군수에게 청구하여야 한다.2. 군수는 쿠폰을 받은 음식점이 제출한 증빙서류를 확인하고 그 청구받은 날로부터 30일 이내에 비용청구서의 계좌번호로 쿠폰 비용을 지급하여야 한다.

제17조(지원대상)

제17조(지원대상) 관내 출생신고를 한 가정으로서 신생아 출생일 기준 부 또는 모가 군에 주민등록을 둔 출산가정으로 한다.

제18조(지원내용)

제18조(지원내용) 출산 축하물품 지원내용은 다음 각 호와 같다.1. 관내 출생신고 후 6개월 이내 별지 제1호서식의 출산 서비스 통합처리 신청서를 작성하여 제출하여야 한다.2. 첫째아 경우 10만원 상응하는 물품을 제공할 수 있다.3. 둘째아 이상 출생 시에는 출생아의 형제·자매가 모두 군에 주민등록상 주소지를 함께 두었을 경우 50만원 이하의 물품을 제공할 수 있다.4. 다태아의 경우 각각 지급할 수 있다.

제19조(지원대상)

제19조(지원대상) . 해당 연도 관내 초등학교에 입학하는 1학년 학생과 군에 주민등록을 두고 관내 또는 관외의 특수교육기관에 입학하는 1학년 학생으로 한다. 이 경우 1회 지급을 원칙으로 한다.

제20조(지원내용)

제20조(지원내용) 초등학생 입학축하금은 30만원으로 한다.

제21조(지원신청)

제21조(지원신청) 초등학생 입학축하금 지원 신청자는 별지 제10호서식의 신청서를 입학 후 6개월 이내 작성하여 제출해야 한다. 기타 신청에 관한 세부사항은 사업 지침에 따른다.

제22조(지원대상)

제22조(지원대상) 난임부부 시술비(이하“시술비”라 한다)등의 지원대상 범위는 다음 각 호의 요건을 모두 갖추어야 한다.1. 난임 시술을 요하는 의사의 ‘난임 진단서’를 받은 경우2. 법적 혼인 상태의 난임부부 또는 보건소로부터 신청일 기준 1년 이상 사실상 혼인 관계를 유지 중인 난임부부로 확인된 경우3. 부부 중 최소 한 명은 주민등록이 되어 있는 대한민국 국적 소유자(주민등록말소자, 재외국민 주민등록자는 대상에서 제외)이면서 부부 모두 건강보험 가입 및 보험료 고지 여부가 확인되는 사람4. 신청일 기준 부인이 군에 1년 이상 주소를 두고 거주하는 사람

제23조(지원기준)

제23조(지원기준)① 군수는 예산의 범위 안에서 국민건강보험 적용 난임시술 종료자에게 추가 시술비를 지원할 경우 1인당 3회까지 가능하며 1회당 최대 200만원까지 지원한다.③ 정부시책 지원과 중복하여 지원할 수 없으며 지원에 관한 사항은 정부의 「난임부부 시술비 지원사업 지침」을 준용한다.

제24조(시술비 지급 절차)

제24조(시술비 지급 절차)① 군수는 제11조의 지원 대상 요건을 갖춘 경우별지 제5호서식에 따라 신청한 대상자에게 지원결정 통지서를 발급한다.② 시술 대상자는 지원 결정 통보를 받은 날로부터 3개월 이내에 시술하여야 한다.③ 시술 대상자는 시술 종료일로부터 1개월 이내 구비서류를 갖추어 군수에게 시술비를 지급 신청하여야 한다.④ 군수는 구비서류를 검토하여 지원 금액을 결정한 후 시술비 청구일로 부터 30일 이내에 시술 대상자에게 시술비를 지급한다.

제25조(지원대상)

제25조(지원대상) ·신생아 출생일을 기준으로 군에 주민등록상 주소를 두고 있는 해당 연도 보건복지부 및 전라남도에서 정하는 「산모신생아 건강관리 지원사업」 대상으로 한다. 단, 실제 서비스를 신청 및 이용한 출산가정 중 총 서비스 이용료의 10퍼센트를 본인부담한 출산 가정으로 한정한다.제26조(지원기준)·기존 본인부담금 지원 사업 포함하여 총 서비스 이용료의 10퍼센트를 제외한 본인부담금을 지원한다.

제27조(지원대상의 확인)

제27조(지원대상의 확인) ·① 군수는 본인부담금 지원대상 여부를 확인하여 지원대상일 경우에는 본인부담금 지원 신청할 수 있도록 알려주어야 한다.② 제1항의 본인부담금 지원신청 시 구비서류는 다음 각 호와 같다.1. 본인부담금 지원 신청서 1부(별지 제6호서식)2. 입금계좌 사본 1부3. 본인부담금 영수증 1부

제28조(지원절차)

제28조(지원절차) ·① 본인부담금 지원절차는 다음 각 호와 같다.1. 산모신생아 건강관리 지원사업을 받으려는 자는 출산예정일 40일 전부터 출산 후 60일 이내 신청하여야 한다.2. 서비스 유형에 따른 본인부담금 선지급 후 서비스를 이용한다.3. 서비스 종료 후 6개월 이내 별지 제6호서식의 구비서류를 첨부하여 담당자에게 제출한다.4. 군수는 확인 후 30일 이내에 계좌 입금한다.

제29조(지원대상)

제29조(지원대상) ·① 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 산모를 지원 대상으로 한다.1. 신생아의 출생일 기준 산모 또는 그 배우자가 군에 주민등록이 되어 있으며 신청일 현재까지 계속하여 군에 주민등록을 두고 있을 것2. 신생아의 출생신고 및 주민등록지가 군에 있을 것② 태아가 유산 또는 사산되거나 신생아가 사망한 경우에도 산후조리비를 지원할 수 있다.

제30조(지원범위)

제30조(지원범위) ·군수는 다음 각 호에서 사용한 산후조리비에 대해 최대 100만원을 지원할 수 있다. 다만, 다태아(多胎兒) 출산의 경우에도 단태아 출산과 동일하게 지원한다.1. 산후조리원 이용 본인부담금2. 산후회복에 필요한 위생용품, 의약품, 한약, 건강기능식품 구입비3. 출산 후 산부인과 진료, 산후우울증 상담 등을 위한 병원진료비4. 산후 회복에 필요한 산후마사지, 요가 등 체력 증진 비용5. 그 밖에 산후 회복에 필요하다고 군수가 인정하는 사항

제31조(지원신청)

제31조(지원신청) ·제3조의 지원대상 또는 그가 지정한 사람(직계존속· 배우자·배우자의 직계존속을 말한다)은 출산일로부터 6개월 이내에 별지 제7호서식에 따른 신청서 및 관계서류를 군수에게 제출해야 한다.

제32조(지원결정 및 지급)

제32조(지원결정 및 지급) ·군수는 신청인의 제출서류를 검토한 후 지원자격이 결정되면 신청을 받은 날로부터 30일 이내에 지원금을 산모의 계좌로 지급하여야 한다.

제33조(증빙서류)

제33조(증빙서류) 행정정보 공동이용을 통하여 지원금 지급 대상 여부를 확인할 수 없는 경우 신청인은 지급 대상자임을 입증할 수 있는 서류를 제출하여야 한다.

제34조(중복지원의 금지)

제34조(중복지원의 금지) 다른 법령이나 조례 등에 따라 이 조례의 목적과 동일하거나 유사한 사유로 지원 정책을 시행하여 중복지원이 되는 경우 이 조례에 따른 지원을 제한하거나 중단할 수 있다.

제35조(환수조치)

제35조(환수조치) 군수는 지원대상자가 아닌 사람이 지원 받은 것이 확인 되었을 때에는 지체없이 지원비를 환수 조치하여야 한다.

상위법 근거

· 저출산고령사회기본법제1조
· 모자보건법제1조

함평군 출산장려 및 양육 지원에 관한 조례

별표

별지

제1조(목적)

제2조(정의)

제3조(지원사업)

제4조(지원대상)

제5조(지원기준)

제6조(지원 대상 확인)

제7조(지원절차)

제8조(대장 등 비치)

제9조(보고에 관한 사항)

제10조(양육비 지원의 중단)

제11조(지원대상)

제12조(지원내용)

제13조(지원신청)

제14조(지원대상)

제15조(지원내용)

제16조(비용 청구)

제17조(지원대상)

제18조(지원내용)

제19조(지원대상)

제20조(지원내용)

제21조(지원신청)

제22조(지원대상)

제23조(지원기준)

제24조(시술비 지급 절차)

제25조(지원대상)

제27조(지원대상의 확인)

제28조(지원절차)

제29조(지원대상)

제30조(지원범위)

제31조(지원신청)

제32조(지원결정 및 지급)

제33조(증빙서류)

제34조(중복지원의 금지)

제35조(환수조치)

상위법 근거

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