| 대상자 (아 동) | 성 명 | | | | 생년월일 | |
| 대상자 (아 동) | 주민등록 주 소 지 | | | | 휴대전화 (집전화) | |
| 신청인 | 성 명 | | | | 생년월일 | |
| 신청인 | 아동과의 관계 | | | | 전라남도 전입일 | |
| 신청인 | 아동과의 관계 | | | | 거주기간 | |
| 신청인 | 주민등록 주 소 지 | | | | 휴대전화 (집전화) | |
| 출생기본소득 | 유 형 | 1아 / 쌍생아 이상 | 1아 / 쌍생아 이상 | 출산순위 | 첫째아 / 둘째아 / 셋째아 이상 | 첫째아 / 둘째아 / 셋째아 이상 |
| 출생기본소득 | 지급계좌 | 예금주 | | 계좌번호 | | |
| 출생기본소득 | 지급계좌 | 은행명 | | 계좌번호 | | |
| 출생기본소득 | * 계좌번호 등 정확한 기재 요망(압류방지계좌 여부 확인 등) * 정보 기재 오류 시 지원금 수령 불가(본인 귀책 사유로 소급 지급 불가합니다.) | * 계좌번호 등 정확한 기재 요망(압류방지계좌 여부 확인 등) * 정보 기재 오류 시 지원금 수령 불가(본인 귀책 사유로 소급 지급 불가합니다.) | * 계좌번호 등 정확한 기재 요망(압류방지계좌 여부 확인 등) * 정보 기재 오류 시 지원금 수령 불가(본인 귀책 사유로 소급 지급 불가합니다.) | * 계좌번호 등 정확한 기재 요망(압류방지계좌 여부 확인 등) * 정보 기재 오류 시 지원금 수령 불가(본인 귀책 사유로 소급 지급 불가합니다.) | * 계좌번호 등 정확한 기재 요망(압류방지계좌 여부 확인 등) * 정보 기재 오류 시 지원금 수령 불가(본인 귀책 사유로 소급 지급 불가합니다.) | * 계좌번호 등 정확한 기재 요망(압류방지계좌 여부 확인 등) * 정보 기재 오류 시 지원금 수령 불가(본인 귀책 사유로 소급 지급 불가합니다.) |
| 상기 서비스 제공사항에 대해 전라남도-해남군 출생기본소득 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 전라남도-해남군 출생기본소득 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 전라남도-해남군 출생기본소득 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 전라남도-해남군 출생기본소득 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 전라남도-해남군 출생기본소득 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 전라남도-해남군 출생기본소득 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 전라남도-해남군 출생기본소득 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) |
| 전라남도지사‧해남군수 귀하 | 전라남도지사‧해남군수 귀하 | 전라남도지사‧해남군수 귀하 | 전라남도지사‧해남군수 귀하 | 전라남도지사‧해남군수 귀하 | 전라남도지사‧해남군수 귀하 | 전라남도지사‧해남군수 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 |
| 1. 전라남도 출생기본소득 배우자 등 수령 동의서 1부(보호자가 2인 이상인 경우) 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부(필수) 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 4. 대리인 신청 시: 위임장, 위임자 신분증사본 5. 가족관계증명서 등 기타 보호자 입증 서류(주민등록등(초)본으로 보호자관계가 증빙이 어려운 경우) 【담당공무원 확인사항】(행정정보공동이용 미동의시 제출) 주민등록등본, 외국인등록사실증명서(외국인) ※ 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다. | 1. 전라남도 출생기본소득 배우자 등 수령 동의서 1부(보호자가 2인 이상인 경우) 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부(필수) 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 4. 대리인 신청 시: 위임장, 위임자 신분증사본 5. 가족관계증명서 등 기타 보호자 입증 서류(주민등록등(초)본으로 보호자관계가 증빙이 어려운 경우) 【담당공무원 확인사항】(행정정보공동이용 미동의시 제출) 주민등록등본, 외국인등록사실증명서(외국인) ※ 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다. | 1. 전라남도 출생기본소득 배우자 등 수령 동의서 1부(보호자가 2인 이상인 경우) 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부(필수) 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 4. 대리인 신청 시: 위임장, 위임자 신분증사본 5. 가족관계증명서 등 기타 보호자 입증 서류(주민등록등(초)본으로 보호자관계가 증빙이 어려운 경우) 【담당공무원 확인사항】(행정정보공동이용 미동의시 제출) 주민등록등본, 외국인등록사실증명서(외국인) ※ 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다. | 1. 전라남도 출생기본소득 배우자 등 수령 동의서 1부(보호자가 2인 이상인 경우) 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부(필수) 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 4. 대리인 신청 시: 위임장, 위임자 신분증사본 5. 가족관계증명서 등 기타 보호자 입증 서류(주민등록등(초)본으로 보호자관계가 증빙이 어려운 경우) 【담당공무원 확인사항】(행정정보공동이용 미동의시 제출) 주민등록등본, 외국인등록사실증명서(외국인) ※ 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다. | 1. 전라남도 출생기본소득 배우자 등 수령 동의서 1부(보호자가 2인 이상인 경우) 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부(필수) 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 4. 대리인 신청 시: 위임장, 위임자 신분증사본 5. 가족관계증명서 등 기타 보호자 입증 서류(주민등록등(초)본으로 보호자관계가 증빙이 어려운 경우) 【담당공무원 확인사항】(행정정보공동이용 미동의시 제출) 주민등록등본, 외국인등록사실증명서(외국인) ※ 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다. | 1. 전라남도 출생기본소득 배우자 등 수령 동의서 1부(보호자가 2인 이상인 경우) 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부(필수) 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 4. 대리인 신청 시: 위임장, 위임자 신분증사본 5. 가족관계증명서 등 기타 보호자 입증 서류(주민등록등(초)본으로 보호자관계가 증빙이 어려운 경우) 【담당공무원 확인사항】(행정정보공동이용 미동의시 제출) 주민등록등본, 외국인등록사실증명서(외국인) ※ 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다. | 1. 전라남도 출생기본소득 배우자 등 수령 동의서 1부(보호자가 2인 이상인 경우) 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부(필수) 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 4. 대리인 신청 시: 위임장, 위임자 신분증사본 5. 가족관계증명서 등 기타 보호자 입증 서류(주민등록등(초)본으로 보호자관계가 증빙이 어려운 경우) 【담당공무원 확인사항】(행정정보공동이용 미동의시 제출) 주민등록등본, 외국인등록사실증명서(외국인) ※ 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다. |
| 출생기본소득 대상자 지급 결정(변경 등) 통지 방법 [ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 | 출생기본소득 대상자 지급 결정(변경 등) 통지 방법 [ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 | 출생기본소득 대상자 지급 결정(변경 등) 통지 방법 [ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 | 출생기본소득 대상자 지급 결정(변경 등) 통지 방법 [ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 | 출생기본소득 대상자 지급 결정(변경 등) 통지 방법 [ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 | 출생기본소득 대상자 지급 결정(변경 등) 통지 방법 [ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 | 출생기본소득 대상자 지급 결정(변경 등) 통지 방법 [ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 |
| 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 |
| 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 소득을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 지급정지 사유 발생(행방불명, 실종, 거주불명, 국외체류 90일이상), 보호자 변경된 경우 30일 이내 그 사실을 주소지 읍면동 행정복지센터에 알려야 함.(미고지시 2호에 따라 처벌받을 수 있음) 4. 출생기본소득 수급으로 인하여 타 사회보장급여의 수령이 거부되거나 수령액이 감소될 수 있음 5. (지원조건) 3~5년마다 수행하는 사업 성과평가에 반드시 참여 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 소득을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 지급정지 사유 발생(행방불명, 실종, 거주불명, 국외체류 90일이상), 보호자 변경된 경우 30일 이내 그 사실을 주소지 읍면동 행정복지센터에 알려야 함.(미고지시 2호에 따라 처벌받을 수 있음) 4. 출생기본소득 수급으로 인하여 타 사회보장급여의 수령이 거부되거나 수령액이 감소될 수 있음 5. (지원조건) 3~5년마다 수행하는 사업 성과평가에 반드시 참여 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 소득을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 지급정지 사유 발생(행방불명, 실종, 거주불명, 국외체류 90일이상), 보호자 변경된 경우 30일 이내 그 사실을 주소지 읍면동 행정복지센터에 알려야 함.(미고지시 2호에 따라 처벌받을 수 있음) 4. 출생기본소득 수급으로 인하여 타 사회보장급여의 수령이 거부되거나 수령액이 감소될 수 있음 5. (지원조건) 3~5년마다 수행하는 사업 성과평가에 반드시 참여 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 소득을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 지급정지 사유 발생(행방불명, 실종, 거주불명, 국외체류 90일이상), 보호자 변경된 경우 30일 이내 그 사실을 주소지 읍면동 행정복지센터에 알려야 함.(미고지시 2호에 따라 처벌받을 수 있음) 4. 출생기본소득 수급으로 인하여 타 사회보장급여의 수령이 거부되거나 수령액이 감소될 수 있음 5. (지원조건) 3~5년마다 수행하는 사업 성과평가에 반드시 참여 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 소득을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 지급정지 사유 발생(행방불명, 실종, 거주불명, 국외체류 90일이상), 보호자 변경된 경우 30일 이내 그 사실을 주소지 읍면동 행정복지센터에 알려야 함.(미고지시 2호에 따라 처벌받을 수 있음) 4. 출생기본소득 수급으로 인하여 타 사회보장급여의 수령이 거부되거나 수령액이 감소될 수 있음 5. (지원조건) 3~5년마다 수행하는 사업 성과평가에 반드시 참여 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 소득을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 지급정지 사유 발생(행방불명, 실종, 거주불명, 국외체류 90일이상), 보호자 변경된 경우 30일 이내 그 사실을 주소지 읍면동 행정복지센터에 알려야 함.(미고지시 2호에 따라 처벌받을 수 있음) 4. 출생기본소득 수급으로 인하여 타 사회보장급여의 수령이 거부되거나 수령액이 감소될 수 있음 5. (지원조건) 3~5년마다 수행하는 사업 성과평가에 반드시 참여 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 소득을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 지급정지 사유 발생(행방불명, 실종, 거주불명, 국외체류 90일이상), 보호자 변경된 경우 30일 이내 그 사실을 주소지 읍면동 행정복지센터에 알려야 함.(미고지시 2호에 따라 처벌받을 수 있음) 4. 출생기본소득 수급으로 인하여 타 사회보장급여의 수령이 거부되거나 수령액이 감소될 수 있음 5. (지원조건) 3~5년마다 수행하는 사업 성과평가에 반드시 참여 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) |