부안군 치매관리 및 지원에 관한 조례

조례 공포 2024-10-25 시행 2024-10-25 제정
전국 146곳과 비교

별표

[별지 제1호서식] 치매치료비 지원 신청서

대상자성 명
대상자주 소
대상자연락처자택 : 휴대전화 :
신청자신청자 구분□본인 □대리인
신청자대상자와의 관 계□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □조부 □조모 □친인척( ) □성년후견인 □친구 □이웃 □간병인 □기타( )
신청자대리 동의 사유 (※본인 이외 신청 시 작성)□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
신청자성 명
신청자연락처
※ 소득조사, 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 2개 이상 기재※ 소득조사, 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 2개 이상 기재※ 소득조사, 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 2개 이상 기재
가족1성 명
가족1대상자와의 관 계□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □친인척( )
가족1연락처자택 : 휴대전화 :
가족2성 명
가족2대상자와의 관 계□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □친인척( )
가족2연락처자택 : 휴대전화 :
※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가
계좌 정보□ 지원대상자은 행: 계좌번호: 예금주명: (대상자와의 관계: )
계좌 정보□ 비용관리자은 행: 계좌번호: 예금주명: (대상자와의 관계: )
「부안군 치매관리 및 지원에 관한 조례」에 의거 위와 같이 치매치료비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자： (서명 또는 인) 부 안 군 수 귀하「부안군 치매관리 및 지원에 관한 조례」에 의거 위와 같이 치매치료비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자： (서명 또는 인) 부 안 군 수 귀하「부안군 치매관리 및 지원에 관한 조례」에 의거 위와 같이 치매치료비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자： (서명 또는 인) 부 안 군 수 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] 
치매치료비 지원 신청서(제6조제1항 관련)

1) 본인(대상자)이 신청하는 경우 확인사항 : 대상자 신분증
2) 가족･후견인･재직자가 대리신청하는 경우
 ㆍ제출서류: 치매치료비용 지원 신청서, 개인정보 처리에 관한 위임장*
 ㆍ확인사항: 대상자 및 대리인(대리신청자)의 신분증
 - (가족) 대상자와 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본
 - (후견인) 후견등기사항증명서
 - (시설재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입소확인서
 - (병원재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입원확인서
 *대상자가 의사능력이 없는 경우 증명서를 통해 위임장 생략 가능
3) 가족･후견인･시설 및 병원 재직자 외 임의대리인이 대리신청하는 경우
 ㆍ제출서류: 치매치료관리비 지원 신청서, 개인정보 처리에 관한 위임장
 ㆍ확인사항: 대상자 및 임의대리인(대리신청자)의 신분증

[별지 제2호서식] 치매검진비 청구서

의료 기관① 의료기관 코 드
의료 기관② 기 관 명③ 대 표 자
의료 기관④ 주 소(☎ )(☎ )(☎ )
의료 기관⑤ 금융기관⑥ 계좌번호
구 분진단검사비진단검사비감별검사비감별검사비
계청구건수 건청구건수 건청구건수 건청구건수 건
계청구금액 원청구금액 원청구금액 원청구금액 원
「부안군 치매관리 및 지원에 관한 조례」에 의거 년 월분 치매검진비를 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 의료기관 : (인) 부 안 군 수 귀하「부안군 치매관리 및 지원에 관한 조례」에 의거 년 월분 치매검진비를 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 의료기관 : (인) 부 안 군 수 귀하「부안군 치매관리 및 지원에 관한 조례」에 의거 년 월분 치매검진비를 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 의료기관 : (인) 부 안 군 수 귀하「부안군 치매관리 및 지원에 관한 조례」에 의거 년 월분 치매검진비를 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 의료기관 : (인) 부 안 군 수 귀하「부안군 치매관리 및 지원에 관한 조례」에 의거 년 월분 치매검진비를 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 의료기관 : (인) 부 안 군 수 귀하

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[별지 제2호서식]

[별지 제3호서식] 개인정보 조회,수집 및 이용,제공 동의서

이름생년월일
개인정보 처리사유⚫치매검진사업에 관한 사무 ⚫치매환자의 의료비 지원사업에 관한 사무 ⚫성년후견제 이용지원에 관한 사무 ⚫공립요양병원 운영 위탁에 관한 사무 ⚫치매 관련 상담 및 조기검진, 치매환자의 등록관리, 단기쉼터 운영 및 가족지원에 관한 사무 ⚫치매안심센터 각종 서비스 안내
개인정보 항목성명, 성별, 학력, 연락처, 나이, 주소, 가족관계, 주민등록번호, 외국인등록번호, 거주·동거형태, 의료보장, 소득수준, 장기요양등급, 보훈대상, 결혼상태, 직업, 사진, 치매치료비지원대상 계좌정보 (치매 치료비 지원 신청시), 건강보험자격확인, 공적 부조·사회서비스 수혜 이력 정보, 건강·장기 요양보험료 납부확인(지역가입자/직장가입자), 안전에 대한 정보(배회 가능 어르신 인식표 신청 및 발급에 필요한 대상자, 보호자 및 신청기관의 기본 정보 등)
수집 근거치매관리법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)
제공받는 기관보건소 및 협약 의료기관, 복지관, 동 주민센터, 시군구청, 경찰청, 정신건강복지센터, 국민 건강보험공단, 사회보장정보원, 장기요양기관, ㈜NICE, 중앙치매센터, 광역치매센터 및 치매 상담콜센터, 타 지역 치매안심센터, 행정안전부, 공립요양병원, 도로교통공단, 노인복지시설
제공목적치매조기검진, 치매환자지원, 실종예방 및 실종 발생 시 찾기 지원, 전문심리상담, 퇴원환자 관리, 운전면허 정기적성검사(갱신), 서비스 의뢰
제공하는 항목성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 성별, 연락처, 생년월일(나이), 주소, 치매치료비 지원 대상 계좌정보, 거주, 직업, 사진, 가족관계, 맞춤형사례관리 대상자 생활환경정보, 실종예방 및 실종 시 찾기 위한 과정에 활용되는 배회가능 어르신 인식표(세부) 정보(대상자, 보호자 및 신청기관 정보 등), 돌봄부담분석 결과정보, 한국형 노인우울척도 결과정보, 선별검사 결과정보, 신경심리평가 결과정보, 치매임상평가 의견서, 치매안심센터 등록정보, 치매안심센터 이용 내역(상담 및 사례관리내역)
보유기간퇴록 시 까지
※ 개인정보 제공에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다. ※ 대상자의 등본상 주소지 관할 또는 서비스 관할 치매안심센터 변경하는 경우 별도의 동의없이 관할 치매안심센터에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.※ 개인정보 제공에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다. ※ 대상자의 등본상 주소지 관할 또는 서비스 관할 치매안심센터 변경하는 경우 별도의 동의없이 관할 치매안심센터에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.
위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의☐ 미동의☐위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의☐ 미동의☐
이용 항목이용 목적보유기간
이름, 생년월일, 연령, 성별, 연락처, 서비스 이용목록, 교육년수, 치매안심센터 등록일, 동거형태서비스 만족도 조사만족도 조사 종료시 까지
※ 개인정보 이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 제공에 제한이 없습니다.※ 개인정보 이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 제공에 제한이 없습니다.※ 개인정보 이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 제공에 제한이 없습니다.
위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의 ☐ 미동의 ☐위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의 ☐ 미동의 ☐위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의 ☐ 미동의 ☐

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
개인정보 조회ㆍ수집 및 이용ㆍ제공 동의서(대상자, 가족, 후견인)(제6조제1항 관련)

☐ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 안내

☐ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

※ 상기 내용은 「개인정보호법」 및 「의료법」을 기준으로 하며, 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 의거 준영구 보유합니다.
※ 본 동의서의 ‘후견인’은 성년후견제고의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미합니다.
※ 본인은 「지역보건법」 제11조(보건소의 기능 및 업무), 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제19조, 제23조에 따른 개인정보 및 민감정보 처리에 관하여 고지받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.
※ 대상자의 등본상 주소지 관할 또는 서비스 관할 치매안심센터 변경하는 경우 별도의 동의 없이 관할 치매안심센터에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.
년 월 일
본 인: (서명 또는 인)
대리인: (서명 또는 인)
본인과의 관계 : 
대리 동의 사유:

[별지 제4호서식] 개인정보 처리에 관한 위임장

대상자 (위임하는 자)성명생년월일
대상자 (위임하는 자)주소
대상자 (위임하는 자)연락처(자택) (휴대전화)(자택) (휴대전화)(자택) (휴대전화)
위임받는 자대상자와의 관계□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □조부 □조모 □친인척( ) □성년후견인 □친구 □이웃 □간병인 □기타( )□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □조부 □조모 □친인척( ) □성년후견인 □친구 □이웃 □간병인 □기타( )□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □조부 □조모 □친인척( ) □성년후견인 □친구 □이웃 □간병인 □기타( )
위임받는 자대리동의 사유□신체, 정신적 장애로 악정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )□신체, 정신적 장애로 악정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )□신체, 정신적 장애로 악정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
위임받는 자성명
위임받는 자연락처(자택) (휴대전화)(자택) (휴대전화)(자택) (휴대전화)
위임받는 자위임사항□ 치매안심센터 등록 □ 치매 조기검진 결과 열람 및 사본발급 동의 □ 치매검사비 지원 신청 □ 배회가능 어르신 인식표 신청 □ 치매치료관리비 지원 신청 □ 행정정보 공동이용 사전동의 □ 맞춤형사례관리 신청 □ 치매예방교실 이용 신청 □ 인지강화교실 이용 신청 □ 응급상황 대응을 위한 개인정보 수집·이용 동의 □ 조호물품 지원 신청 □ 치매환자쉼터 이용 신청 □ 가족교실 이용 신청 □ 힐링프로그램 이용 신청 □ 동반치매환자보호서비스 이용 신청□ 치매안심센터 등록 □ 치매 조기검진 결과 열람 및 사본발급 동의 □ 치매검사비 지원 신청 □ 배회가능 어르신 인식표 신청 □ 치매치료관리비 지원 신청 □ 행정정보 공동이용 사전동의 □ 맞춤형사례관리 신청 □ 치매예방교실 이용 신청 □ 인지강화교실 이용 신청 □ 응급상황 대응을 위한 개인정보 수집·이용 동의 □ 조호물품 지원 신청 □ 치매환자쉼터 이용 신청 □ 가족교실 이용 신청 □ 힐링프로그램 이용 신청 □ 동반치매환자보호서비스 이용 신청□ 치매안심센터 등록 □ 치매 조기검진 결과 열람 및 사본발급 동의 □ 치매검사비 지원 신청 □ 배회가능 어르신 인식표 신청 □ 치매치료관리비 지원 신청 □ 행정정보 공동이용 사전동의 □ 맞춤형사례관리 신청 □ 치매예방교실 이용 신청 □ 인지강화교실 이용 신청 □ 응급상황 대응을 위한 개인정보 수집·이용 동의 □ 조호물품 지원 신청 □ 치매환자쉼터 이용 신청 □ 가족교실 이용 신청 □ 힐링프로그램 이용 신청 □ 동반치매환자보호서비스 이용 신청
* 위 위임하는 자는 본 위임장에 기재한 위임사항을 위임받는 자에게 위임합니다. * 위 위임하는 자와 위임받는 자는 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호, 주소 정보주체와의 관계)를 중앙·광역치매센터 및 치매안심센터가 위임 권한 확인 목적으로 수집, 이용, 제3자 제공하는 데 대하여 동의합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 부안군수 귀하* 위 위임하는 자는 본 위임장에 기재한 위임사항을 위임받는 자에게 위임합니다. * 위 위임하는 자와 위임받는 자는 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호, 주소 정보주체와의 관계)를 중앙·광역치매센터 및 치매안심센터가 위임 권한 확인 목적으로 수집, 이용, 제3자 제공하는 데 대하여 동의합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 부안군수 귀하* 위 위임하는 자는 본 위임장에 기재한 위임사항을 위임받는 자에게 위임합니다. * 위 위임하는 자와 위임받는 자는 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호, 주소 정보주체와의 관계)를 중앙·광역치매센터 및 치매안심센터가 위임 권한 확인 목적으로 수집, 이용, 제3자 제공하는 데 대하여 동의합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 부안군수 귀하* 위 위임하는 자는 본 위임장에 기재한 위임사항을 위임받는 자에게 위임합니다. * 위 위임하는 자와 위임받는 자는 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호, 주소 정보주체와의 관계)를 중앙·광역치매센터 및 치매안심센터가 위임 권한 확인 목적으로 수집, 이용, 제3자 제공하는 데 대하여 동의합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 부안군수 귀하* 위 위임하는 자는 본 위임장에 기재한 위임사항을 위임받는 자에게 위임합니다. * 위 위임하는 자와 위임받는 자는 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호, 주소 정보주체와의 관계)를 중앙·광역치매센터 및 치매안심센터가 위임 권한 확인 목적으로 수집, 이용, 제3자 제공하는 데 대하여 동의합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 부안군수 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「치매관리법」에 따라 치매의 예방과 치매관리 및 지원에 필요한 사항을 규정하여 치매로 인한 고통과 사회적 부담을 줄이고 부안군민의 건강증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.1. “치매”란 퇴행성 뇌질환 또는 뇌혈관계 질환 등으로 기억력, 언어능력, 지남력, 판단력 및 수행능력 등의 기능이 저하됨으로써 일상생활에서 지장을 초래하는 후천적인 다발성 장애를 말한다.2. “치매관리”란 치매의 예방과 치매환자에 대한 보호·지원 및 치매에 관한 조사·연구 등을 말한다.3. “치매환자”란 치매로 인한 임상적 특징이 나타나는 사람으로서 의사 또는 한의사로부터 치매로 진단받은 사람을 말한다.4. “초로기치매”란 60세 미만에서 발병하는 치매를 말한다.5. “치매진단검사”란 치매선별검사 결과 ‘인지저하’로 판정된 사람이 신경심리검사, 치매척도검사, 전문의 진료를 받는 것을 말한다.6. “치매감별검사”란 치매진단검사 결과 ‘치매’로 진단받은 사람의 원인 규명을 위한 진단의학검사, 뇌영상촬영, 전문의 진료를 받는 것을 말한다.7. “치매치료”란 치매환자가 그 증상의 완화 및 치료를 위해 진료와 약물치료를 하는 것을 말한다.8. “전문 의료기관”이란 정신과 전문의나 신경과 전문의가 있는 의료기관을 말한다.

제3조(치매관리에 관한 시행계획 수립)

제3조(치매관리에 관한 시행계획 수립)① 부안군수(이하 “군수”라 한다)는 「치매관리법」 제6조의 종합계획에 따라 부안군 치매관리에 관한 시행계획(이하 “시행계획”이라 한다)을 매년 수립·시행하여야 한다.② 군수는 제1항의 시행계획을 수립하기 위하여 필요한 경우 기관·단체 등에 자료제공 및 업무협조를 요청할 수 있다. 이 경우 협조 요청을 받은 관련 기관·단체 등은 특별한 사유가 없는 한 이에 따라야 한다.

제4조(지원 대상)

제4조(지원 대상) 치매관리 및 지원 대상은 부안군(이하 “군”이라 한다)에 주민등록을 두고 거주하는 사람으로 다음 각 호와 같다.1. 치매환자(초로기치매 포함)2. 그 밖에 군수가 필요하다고 인정하는 사람

제5조(지원 범위)

제5조(지원 범위)① 군수는 치매관리를 위하여 다음 각 호에 해당하는 비용의 전부 또는 일부를 예산의 범위에서 지원할 수 있다.1. 치매검진비용(진단검사비, 감별검사비 등)2. 치매치료비용(진료비, 약제비 등)3. 그 밖에 치매관리와 관련하여 군수가 필요하다고 인정하는 비용② 군수는 제4조의 지원 대상자에게 보건소 또는 의료기관에서 치매검진(이하 “검진”이라 한다) 및 치매치료를 받도록 지원할 수 있다. 다만, 제1항제1호의 치매검진비용 지원은 군과 협약을 체결한 전문 의료기관에서 검진을 받은 경우로 한정한다.

제6조(지원 신청 및 절차)

제6조(지원 신청 및 절차)① 제5조제1항제2호의 치매치료비용을 지원받고자 하는 대상자는 별지 제1호서식의 신청서를 군수에게 제출하여야 한다.② 제5조제2항에 따라 검진을 한 전문 의료기관은 검진 내용과 함께 별지 제2호서식의 청구서를 검진일 기준 다음 달 10일까지 군수에게 제출하여야 한다.③ 군수는 제1항 및 제2항에 따라 접수된 신청서 및 청구서를 신속하게 검토하여 지원여부를 결정하고, 지원금액을 지급하여야 한다.

제7조(치매안심센터의 설치ㆍ운영)

제7조(치매안심센터의 설치ㆍ운영) 군수는 치매관리에 관한 다음 각 호의 업무를 수행하기 위하여 부안군 치매안심센터를 설치ㆍ운영할 수 있다.1. 치매 관련 상담 및 조기검진2. 치매환자의 등록·관리·지원3. 치매등록통계사업의 지원4. 치매의 예방·교육 및 홍보5. 치매환자를 위한 단기쉼터의 운영6. 치매환자의 가족지원 사업7. 그밖에 군수가 치매관리에 필요하다고 인정하는 업무

상위법 근거

  • · 치매관리법제1조

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