| 성 명 | | | | | | 생년월일 | | | | | | 성별 | 성별 | | 연락처 (휴대전화) | 연락처 (휴대전화) | | | |
| 주 소 (도로명주소) | | | | | | | | | | | | | | | 전입일자 | 전입일자 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 | 신 청 자 ※ 대상자와 동일할 경우 생략 |
| 성 명 | | | | | | 생년월일 | | | | | | | | | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | | | |
| 주 소 (도로명주소) | | | | | | | | | | | | | | | 연락처 (휴대전화) | 연락처 (휴대전화) | | | |
| 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 | 지 원 항 목 |
| □ 익산사랑카드 | □ 익산사랑카드 | □ 익산사랑카드 | □ 익산사랑카드 | □ 익산사랑카드 | □ 익산사랑카드 | □ 익산사랑카드 | □ 익산사랑카드 | □ 익산사랑카드 | □ 익산사랑카드 | □ 쓰레기봉투 □ 태 극 기 | □ 쓰레기봉투 □ 태 극 기 | □ 쓰레기봉투 □ 태 극 기 | □ 쓰레기봉투 □ 태 극 기 | □ 쓰레기봉투 □ 태 극 기 | □ 쓰레기봉투 □ 태 극 기 | □ 쓰레기봉투 □ 태 극 기 | □ 쓰레기봉투 □ 태 극 기 | □ 쓰레기봉투 □ 태 극 기 | □ 쓰레기봉투 □ 태 극 기 |
| □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) | □ 주소전입 학생 지원 (신규□, 재신청□) |
| 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 | 신 청 사 항 |
| 익산사랑 카드 | 신청사유 | 신청사유 | 신청사유 | □ 신규 □ 재발급 | □ 신규 □ 재발급 | □ 신규 □ 재발급 | □ 신규 □ 재발급 | 수령처 | 수령처 | □ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타: | □ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타: | □ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타: | □ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타: | □ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타: | □ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타: | □ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타: | □ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타: | □ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타: | □ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타: |
| 쓰 레 기 봉 투 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 명 | 명 | 명 | 명 | 매수 (20ℓ) | 매수 (20ℓ) | 매 | 매 | 매 | 매 | 매 | 매 | 수 령 인 | 수 령 인 | 수 령 인 | (인) |
| 태 극 기 | 세 대 주 성 명 | 세 대 주 성 명 | 세 대 주 성 명 | | | | | 갯수 | 갯수 | 개 | 개 | 개 | 개 | 개 | 개 | 수 령 인 | 수 령 인 | 수 령 인 | (인) |
| 주소전입 학생지원 | 학 교 | 학 교 | 학 교 | | | | | 학과 | 학과 | | | | | | | 학번/학년 | 학번/학년 | 학번/학년 | |
| 주소전입 학생지원 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | | | 은행명 | 은행명 | 은행명 | | | | 계좌명 | 계좌명 | 계좌명 | |
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| 지원대상여부확인자 | 지원대상여부확인자 | 지원대상여부확인자 | 익산시 소속 | 익산시 소속 | | | | | 직급 | 직급 | | | | | | 성명 | 성명 | (인) | (인) |
| 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 | 제출 및 유의사항 |
| 주소전입 학생지원 | 주소전입 학생지원 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 | 1. 주민등록 등·초본(최근5년) 1매 : 행정정보 공동이용 동의시 생략 2. 통장사본 1매(본인명의 신청, 미성년자의 경우 부모 또는 법정대리인 관련 서류 첨부 후 대신 가능) 3. 개인정보이용 동의서, 행정정보 공동이용 동의서 각 1부 ※ 위임시 위임장첨부 |
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